Приложение 7. Претензия

Приложение 7
к Положению
об экспертном медико-экономическом контроле
качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
в Новгородской области

Наименование медицинского учреждения ____________________________________

Претензия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     Считаю необоснованными штрафные санкции, наложенные врачом-экспертом

страховой медицинской организации _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно акту экспертного  контроля  N  ____  от  "__"__________  199  г.

врача-эксперта___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество и N удостоверения врача-эксперта)

в следующих случаях:

N п/ п	N согласно акту	Фамилия, имя, отчество пациента	Сумма санкций	Обоснование несогласия
--	----------	----------------	------------	---------------

"__"____________________ 199 г.         Подпись главного врача __________

Примечание: В случае необходимости  к  претензии  должна  быть  приложена

текстовая часть.