Приложение 4. Заявление о доставке ЕДВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления городского округа,

                          муниципального района)

                         Заявление о доставке ЕДВ

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1.  Принадлежность  к  гражданству:   гражданин   Российской   Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:_______________________________________________

                              (почтовый адрес места жительства, места

                                пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

4. Прошу доставлять установленную мне ЕДВ через:

4.1. Организацию федеральной почтовой связи______________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Кредитную организацию_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                /----------------------------------------\

                |      |      |     |                    |

                |-------------------+--------------------|

                |        Дата       | Подпись заявителя  |

                \----------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

     5. Прошу осуществлять доставку ЕДВ законному представителю, сведения

о котором указаны в разделе 3 заявления.

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста