Приложение 2. Заявление о назначении ЕДВ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Новгородской области от 12 декабря 2006 г. N 521 приложение 2 к настоящим Правилам изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2007 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления городского округа,

                          муниципального района)

                        Заявление о назначении ЕДВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1.  Принадлежность  к  гражданству:   гражданин   Российской   Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:_______________________________________________

                              (почтовый адрес места жительства, места

                                пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,  то

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

4. Прошу назначить мне ЕДВ по категории__________________________________

                                       (указать категорию лица, имеющего

                                                 право на ЕДВ)

в соответствии с областным  законом  от  11.11.2005  N  557-ОЗ  "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан":_______________________

                                               (статья областного закона)

                /----------------------------------------\

                |      |      |     |                    |

                |-------------------+--------------------|

                |        Дата       | Подпись заявителя  |

                \----------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

     К заявлению прилагаю следующие документы:

                  Перечень

1. ____________________________________________ (__экз.)

2. ____________________________________________ (__экз.)

3. ____________________________________________ (__экз.)

     5. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на  изменение

размера ЕДВ, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ.

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста