Приложение 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к областному закону "О выборах
депутатов Новгородской областной
Думы"
от 19 января 2006 г. N 611-ОЗ

Подписной лист

        (список кандидатов заверен избирательной комиссией области

                           "__"______ ___года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты Новгородской областной Думы от ________________________________,

                                (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

1._______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

               должность, (род занятий), место жительства)

2._______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительс тва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

     выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

_________________________________________________________________________

    указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

_________________________________________________________________________

                  жительства лица, собиравшего подписи)

________________

(подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________

(подпись и дата)

Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 3 статьи 24 настоящего областного закона.