Приложение 5. Основные сведения о повреждении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку расходования средств
областного резервного фонда на
ликвидацию угрозы и последствий
чрезвычайных ситуаций

Основные сведения

о повреждении (разрушении) ______________________________________________

                            (наименование объектов жилищно-коммунального

_________________________________________________________________________

            хозяйства, социальной сферы, мосты, дороги и т.п.)

и материальном ущербе от _______________________________________________,

                              (наименование чрезвычайной ситуации)

произошедшей "__" ___________ 200_ года в _______________________________

                                       (наименование населенного пункта)

N п/п	Наименование пострадав шего объекта (сооруже ния), его ведомствен ная принадлеж ность	Степень поврежде ния (разруше ния) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характе ристика повреж дения	Согласно данных бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоя нию на "__" 200_ года (тыс. рублей)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страхо вое возме щение (тыс. руб.)
				год возве дения	балансовая стоимость по состоя нию на "__" 200_ года (тыс. рублей)	аморти зация по состоя нию на "__" 200_ года (тыс. рублей)
1 ---	2 -------------	3 --------	4 -------	5 -------	6 ---------------	7 ------------	8 -----------	9 ------	10 ------

Руководитель организации,

(на балансе которого       ______________ __________________ ____________

находятся объекты)          (подпись)         (ФИО.)            (дата)

М.П.

Руководитель бюро

технической инвентаризации  ______________ __________________ ___________

                             (подпись)         (ФИО.)            (дата)

М.П.

Руководитель страхового

органа                      ______________ __________________ ___________

                             (подпись)         (ФИО.)            (дата)

М.П.