Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к областному закону "О доплате к
трудовой пенсии лицам, замещавшим в
Новгородской области должности в
органах государственной власти и
управления, общественных и политических
организациях, органах местного самоуправления"
от 6 ноября 2003 г. N 204-03

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

(наименование органа  государственной  власти  области,  органа  местного

самоуправления,  либо  наименование   должности,   инициалы   и   фамилия

                              руководителя)

от_______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

Домашний адрес:(индекс)__________________________________________________

Телефон: __________________________

Заявление

     В соответствии с областным законом от _____________N _______________

"О доплате к трудовой пенсии лицам,  замещавшим  в  Новгородской  области

должности в органах государственной власти и управления,  общественных  и

политических  организациях,  органах   местного   самоуправления"   прошу

установить мне доплату к пенсии по должности

_________________________________________________________________________

                      (название должности и органа)

_________________________________________________________________________

На основании Федерального закона

_________________________________________________________________________

            (закон, в соответствии с которым назначена пенсия)

мне назначена____________________________________________________________

                               (вид пенсии)

которую получаю _________________________________________________________

          (наименование  органа,  осуществляющего  назначение  и  выплату

                   трудовых пенсий по месту жительства)

     При  замещении  должностей,  указанных   в   пункте   5   статьи   7

вышеуказанного областного закона, обязуюсь сообщить об этом в комиссию по

назначению пенсии за выслугу лет.

"_____"_________200__г. __________________

(подпись заявителя)