Постановление Администрации Новгородской области от 6 февраля 2006 г. N 54 "Об утверждении Порядка предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан"

С изменениями и дополнениями от:

12 декабря 2006 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Новгородской области от 12 декабря 2006 г. N 521 преамбула настоящего постановления изложена в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2007 года

См. текст преамбулы в предыдущей редакции

Во исполнение областных законов от 11.11.2005 N 557-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан", от 03.03.2006 N 639-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельным категориям граждан по проезду в автомобильном транспорте внутриобластных междугородных маршрутов", от 08.09.2006 N 710-ОЗ "О ветеранах труда Новгородской области и наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городского округа Новгородской области отдельными государственными полномочиями" постановляю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан (далее-Порядок).

2. Считать утратившими силу постановления Администрации области:

от 29.12.2004 N 302 "Об утверждении Порядка предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан";

от 01.04.2005 N 85 "О внесении изменений в Порядок предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан".

3. Постановление вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2006 года.

4. Опубликовать постановление в газете "Новгородские ведомости".

Губернатор области

М.М. Прусак

Порядок
предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан
(утв. постановлением Администрации Новгородской области
от 6 февраля 2006 г. N 54)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Новгородской области от 12 декабря 2006 г. N 521 пункт 1 настоящих Правил изложен в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2007 года

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Настоящий Порядок разработан во исполнение областных законов от 11.11.2005 N 557-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан", от 03.03.2006 N 639-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельным категориям граждан по проезду в автомобильном транспорте внутриобластных междугородных маршрутов", от 08.09.2006 N 710-ОЗ "О ветеранах труда Новгородской области и наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городского округа Новгородской области отдельными государственными полномочиями".

2. Согласно названным в пункте 1 настоящего Порядка областным законам меры социальной поддержки предоставляются следующим категориям граждан, местом жительства которых является территория области:

лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны (далее- труженики тыла);

ветеранам труда и гражданам, приравненным к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года, после установления (назначения) им пенсии в соответствии с Федеральным законом от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" независимо от прекращения ими трудовой, деятельности (далее-ветераны труда);

реабилитированным лицам, являющимся пенсионерами (далее- реабилитированные лица);

лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий и являющимся пенсионерами (далее -лица, признанные пострадавшими от политических репрессий);

ветеранам труда Новгородской области;

гражданам, имеющим право на получение ежемесячных или ежегодных денежных выплат в соответствии с федеральным законодательством.

3. Настоящий Порядок определяет порядок предоставления следующих мер социальной поддержки:

3.1. Бесплатный проезд на автомобильном транспорте внутриобластных междугородних маршрутов из расчета две поездки в месяц туда и обратно:

3.1.1. Для тружеников тыла;

3.1.2. Для ветеранов труда;

3.1.3. Для реабилитированных лиц;

3.1.4. Для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий;

3.1.5. Для ветеранов труда Новгородской области;

3.1.6. Для граждан, имеющих право на получение ежемесячных или ежегодных денежных выплат в соответствии с федеральным законодательством;

3.2. Бесплатный проезд на железнодорожном транспорте пригородного сообщения:

3.2.1. Для реабилитированных лиц;

3.2.2. Для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий;

3.3. Оплата в размере 50 процентов стоимости проезда на железнодорожном транспорте пригородного сообщения:

3.3.1. Для тружеников тыла;

3.3.2. Для ветеранов труда;

3.3.3. Для ветеранов труда Новгородской области;

3.4. Возмещение расходов по бесплатному проезду (туда и обратно) один раз в год железнодорожным транспортом, а в районах, не имеющих железнодорожного сообщения - водным, воздушным или междугородным автомобильным транспортом со скидкой 50 процентов стоимости проезда:

3.4.1. Для реабилитированных лиц;

3.5. Возмещение расходов по бесплатной установке телефона:

3.5.1. Для реабилитированных лиц;

3.6. Обеспечение один раз в год путевками на санаторно-курортное лечение при наличии медицинских показаний:

3.6.1. Для реабилитированных лиц;

3.6.2. Для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий;

3.7. Ежемесячная денежная выплата (далее-ЕДВ):

3.7.1. Для тружеников тыла;

3.7.2. Для ветеранов труда;

3.7.3. Для реабилитированных лиц;

3.7.4. Для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий.

3.7.5. Для ветеранов труда Новгородской области;

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Новгородской области от 12 декабря 2006 г. N 521 в пункт 4 настоящих Правил внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2007 года

См. текст пункта в предыдущей редакции

4. Предоставление гражданам меры социальной поддержки, указанной в пункте 3.1 настоящего Порядка, осуществляется при предъявлении свидетельства о праве на льготы установленного образца или удостоверения установленного образца, а также листа талонов установленной формы (приложение 1 к Порядку), выданного органом местного самоуправления городского округа или муниципального района по месту жительства.

Инвалиду III степени ограничения способности к трудовой деятельности (1 группа), ребенку-инвалиду выдается дополнительный лист талонов на сопровождающее его лицо с отметкой в правом верхнем углу "для сопровождающего лица".

В кассах автовокзалов, автостанций и водителями на остановочных пунктах, где нет касс, от листа талонов отрезаются талоны, реализуемые в указанный в талоне месяц.

5. Предоставление гражданам мер социальной поддержки, указанных в пунктах 3.2, 3.3 настоящего Порядка, осуществляется по предъявлении ими свидетельства о праве на льготы установленного образца или удостоверения установленного образца и паспорта гражданина.

Указанные меры социальной поддержки предоставляются гражданам в соответствии с договором между Администрацией области и организацией, предоставляющей гражданам бесплатный проезд или с оплатой в размере 50 процентов его стоимости на железнодорожном транспорте пригородного сообщения.

В кассах железнодорожных станций гражданам оформляются разовые проездные документы (билеты). При наличии 50-процентной скидки пассажир обязан оплатить 50 процентов стоимости проезда, после чего ему оформляется разовый билет "туда" или "туда и обратно" с указанием зоны (станции) отправления и назначения. Мера социальной поддержки по проезду распространяется на весь маршрут следования, включая участки территорий смежных субъектов. На станциях или остановочных пунктах, где нет билетопечатающей техники, бесплатные билеты и билеты со скидкой 50 процентов стоимости приобретаются у разъездных кассиров.

6. Предоставление гражданам меры социальной поддержки, указанной в пункте 3.4 настоящего Порядка, осуществляется по представлении заявления, свидетельства о праве на льготы установленного образца, паспорта гражданина и проездного билета в орган местного самоуправления городского округа или муниципального района по месту жительства.

Возмещение расходов гражданам производится в течение 10 дней с момента подачи заявления со всеми необходимыми документами. Оно осуществляется за прошедшее время, но не более чем за три года перед обращением за его получением. Возмещение, не полученное гражданином по вине органа местйого самоуправления городского округа или муниципального района, производится за прошедшее время без ограничения каким-либо сроком. Возмещение не производится в случае смерти заинтересованного лица.

7. Предоставление гражданам меры социальной поддержки, указанной в пункте 3.5 настоящего Порядка, осуществляется по предъявлении свидетельства о праве на льготы установленного образца, паспорта гражданина и документов, подтверждающих оплату за установку квартирного телефона, в орган местного самоуправления городского округа или муниципального района по месту жительства.

Гражданин имеет право обратиться в орган местного самоуправления городского округа или муниципального района в течение трех лет с момента установки телефона. Возмещение, не полученное гражданином по вине органа местного самоуправления городского округа или муниципального района, производится за прошедшее время без ограничения каким-либо сроком. Возмещение не производится в случае смерти заинтересованного лица.

8. Предоставление гражданам меры социальной поддержки, указанной в пункте 3.6 настоящего Порядка, осуществляется по представлении заявления, свидетельства о праве на льготы установленного образца или заверенной его копии, паспорта гражданина или справки с места жительства, медицинской справки о необходимости санаторно-курортного лечения в комитет труда и социальной защиты населения Новгородской области.

Датой обращения за санаторно-курортной путевкой считается дата подачи либо дата отправления почтой заявления со всеми необходимыми документами.

Решение о постановке на учет (об отказе в постановке на учет) по обеспечению санаторно-курортной путевкой принимается комитетом труда и социальной защиты населения Новгородской области в 10-дневный срок с даты поступления заявления со всеми необходимыми документами.

При отказе в постановке на учет комитет труда и социальной защиты населения Новгородской области не позднее 5 дней с даты принятия такого решения сообщает заявителю об отказе с указанием причин, а также о порядке обжалования этого решения и возвращает представленные им документы.

9. Предоставление гражданам меры социальной поддержки, указанной в пункте 3.7 настоящего Порядка, осуществляется органом местного самоуправления городского округа или муниципального района.

10. Назначение и выплата ЕДВ гражданам, осужденным к лишению свободы, осуществляется органом местного самоуправления городского округа или муниципального района по месту нахождения исправительного учреждения, в котором они отбывают наказание, через администрацию этого учреждения.

Назначение и выплата ЕДВ гражданам, проживающим в стационарных учреждениях социального обслуживания, осуществляется органом местного самоуправления городского округа или муниципального района по месту нахождения соответствующего учреждения.

11. Граждане, получившие право на ЕДВ, обращаются в орган местного самоуправления городского округа или муниципального района по месту нахождения их пенсионного дела с заявлением по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку и документами, необходимыми для назначения ЕДВ.

Заявления регистрируются в специальном журнале учета заявлений и решений органа местного самоуправления городского округа или муниципального района установленной формы (приложение 3 к Порядку).

Факт и дата приема заявления со всеми необходимыми документами от гражданина, обращающегося за ЕДВ, подтверждается распиской-уведомлением, выдаваемой заявителю органом местного самоуправления городского округа или муниципального района.

ЕДВ назначается со дня обращения за ней с соответствующим заявлением, но не ранее возникновения права на указанную выплату.

Решение о назначении ЕДВ принимается органом местного самоуправления городского округа или муниципального района не позднее чем через 10 дней со дня приема заявления.

В случае отказа в назначении ЕДВ орган местного самоуправления городского округа или муниципального района не позднее чем через 10 дней со дня приема заявления гражданина выносит решение об отказе в назначении ЕДВ и направляет заявителю письменное уведомление с указанием причин отказа.

12. ЕДВ прекращается:

с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступила смерть получателя либо вступило в силу решение суда об объявлении его умершим, или решение о признании его безвестно отсутствующим;

с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором гражданину назначена ЕДВ в соответствии с федеральным законодательством.

13. Назначенная ЕДВ, не полученная гражданином своевременно, выплачивается органом местного самоуправления городского округа или муниципального района за прошедшее время, но не более чем за три года, предшествующие обращению за ее получением.

ЕДВ, не полученная гражданином своевременно по вине органа местного самоуправления городского округа или муниципального района, выплачивается за прошедшее время без ограничения каким-либо сроком.

Суммы ЕДВ, причитавшиеся гражданину и не полученные им при жизни, наследуются в соответствии с федеральным законодательством.

14. ЕДВ осуществляется органом местного самоуправления городского округа или муниципального района по месту нахождения пенсионного дела гражданина на основании заявления о доставке ЕДВ установленной формы (приложение 4 к Порядку) путем ее перечисления гражданину на лицевой счет, открытый в установленном порядке в кредитном учреждении, либо через учреждение федеральной почтовой связи.

15. Орган местного самоуправления городского округа или муниципального района на каждого получателя ЕДВ формирует выплатное дело получателя ЕДВ по установленной форме (приложение 5 к Порядку), подлежащее хранению в установленном порядке.

16. К выплатному делу получателя ЕДВ приобщаются следующие документы:

16.1. При назначении ЕДВ:

решение о назначении ЕДВ;

заявление о назначении ЕДВ (приложение 2 к Порядку);

заявление о доставке ЕДВ (приложение 4 к Порядку);

ксерокопии документов, необходимых для установления ЕДВ:

удостоверение либо удостоверение ветерана Великой Отечественной войны (для тружеников тыла);

удостоверение ветерана (для ветеранов труда и ветеранов военной службы);

свидетельство (для реабилитированных лиц);

свидетельство (для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий);

пенсионное удостоверение;

паспорт гражданина Российской Федерации;

удостоверение ветерана труда Новгородской области (для ветеранов труда Новгородской области);

16.2. При выявлении переплаты ЕДВ:

протокол-решение комиссии по рассмотрению спорных вопросов, созданной при органе местного самоуправления городского округа или муниципального района.

17. Ксерокопии перечисленных в пункте 16 документов заверяются нотариально либо органом местного самоуправления городского округа или муниципального района.

Документы выплатного дела должны быть сброшюрованы, пронумерованы, на них составляется опись.

Выплатное дело получателя ЕДВ хранится в органе местного самоуправления 1 городского округа или муниципального района по месту получения ЕДВ.

При смене получателем ЕДВ места жительства в пределах области выплатное дело пересылается по запросу органа местного самоуправления городского округа или муниципального района по новому месту жительства получателя ЕДВ. В случае утраты выплатного дела орган местного самоуправления городского округа или муниципального района принимает меры к его восстановлению.

Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан

Форма бланка
листа талонов на право получения проездных билетов на бесплатный
проезд на автомобильном транспорте внутриобластных междугородных
маршрутов из расчета две поездки в месяц туда и обратно

С изменениями и дополнениями от:

12 декабря 2006 г.

"Форма бланка листа талонов на право получения проездных билетов на бесплатный проезд на автомобильном транспорте внутриобластных междугородных маршрутов из расчета две поездки в месяц туда и обратно

Приложение 2
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

12 декабря 2006 г.

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления городского округа,

                          муниципального района)

                        Заявление о назначении ЕДВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:_________________________________________

                                     гражданин Российской Федерации,

                                     иностранный гражданин, лицо без

                                    гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                               проживания)

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

4. Дата и место рождения: _______________________________________________

5. Сведения о законном представителе недееспособного лица:*

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

Наименование документа		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

Дата и место рождения: __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

В случае, если законным  представителем  является  юридическое  лицо,  то

дополнительно указываются его банковские реквизиты :

6. Прошу назначить мне ЕДВ по категории__________________________________

                                       (указать категорию лица, имеющего

                                                 право на ЕДВ)

в соответствии с областным законом от ___________________________________

                                                  (дата, номер,

_________________________________________________________________________

                       название областного закона)

* -  указываются  при  подаче  заявления  законным  представителем  лица,

имеющего право на получение ЕДВ и являющегося недееспособным.

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

                                 Перечень

1. _________________________________________________ (______л. в____экз.)

2. _________________________________________________ (______л. в____экз.)

3. _________________________________________________ (______л. в____экз.)

8. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих  на  изменение  размера

ЕДВ, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ.

                /----------------------------------------\

                |      |      |     |                    |

                |-------------------+--------------------|

                |        Дата       | Подпись заявителя  |

                \----------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Приложение 3
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан

Журнал
учета заявлений и решений органа местного самоуправления городского
округа, муниципального района о назначении ЕДВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

N п/п	Дата приема заяв ления	Сведения о заявителе			Категория обративше гося	Дата и номер удостоверения или документа о принадлежно сти к категор ии лиц, имеющ их право на ЕДВ	Содержание решения органа местного самоуправления городского округа, муниципального района
		фамилия, имя, отчество	дата рожд ения	адрес места жительства, места пребы вания, фак тического проживания
							дата и номер принятия решения о назначении или решения об отказе в назначении ЕДВ	размер установ ленной ЕДВ	срок установ ления ЕДВ		номер выплат ного дела
									с	по
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
---	------	--------	----	-----------	---------	-------------	------------	-------	----	----	------

Приложение 4
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления городского округа,

                          муниципального района)

                         Заявление о доставке ЕДВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1.  Принадлежность  к  гражданству:   гражданин   Российской   Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:_______________________________________________

                              (почтовый адрес места жительства, места

                                пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

4. Прошу доставлять установленную мне ЕДВ через:

4.1. Организацию федеральной почтовой связи______________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Кредитную организацию_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                /----------------------------------------\

                |      |      |     |                    |

                |-------------------+--------------------|

                |        Дата       | Подпись заявителя  |

                \----------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

     5. Прошу осуществлять доставку ЕДВ законному представителю, сведения

о котором указаны в разделе 3 заявления.

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Приложение 5
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан

 _____________________

      Личный номер

                              Выплатное дело

                     получателя ежемесячной денежной

                                   выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

                                (фамилия,

_________________________________________________________________________

                              имя, отчество)

Полный адрес места жительства, места пребывания, фактического  проживания

(нужное подчеркнуть), телефон

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

                        Отметки об инвентаризации

(количество листов дела)	(количество листов дела)	(количество листов дела)
(дата)	(дата)	(дата)
(подпись)	(подпись)	(подпись)

(количество листов дела)	(количество листов дела)	(количество листов дела)
(дата)	(дата)	(дата)
(подпись)	(подпись)	(подпись)

                            Отметки о ревизии

(представитель)	(представитель)	(представитель)
(дата)	(дата)	(дата)
(подпись)	(подпись)	(подпись)

(представитель)	(представитель)	(представитель)
(дата)	(дата)	(дата)
(подпись)	(подпись)	(подпись)

            Внутренняя сторона обложки

            выплатного дела получателя ЕДВ

/-----------------------------------------------\ /-----------------------------------------------\

|Снят с учета___________|Принят на учет_________| |Снят с учета___________|Принят на учет_________|

|              (дата)   |              (дата)   | |              (дата)   |              (дата)   |

|_______________________|_______________________| |_______________________|_______________________|

|    (основание ЕДВ)    |    (основание ЕДВ)    | |    (основание ЕДВ)    |    (основание ЕДВ)    |

|_______________________|_______________________| |_______________________|_______________________|

|        (размер)       |        (размер)       | |        (размер)       |        (размер)       |

|Выплачена по___________|Выплачена по___________| |Выплачена по___________|Выплачена по___________|

|М.П.          (дата)   |М.П.          (дата)   | |М.П.          (дата)   |М.П.          (дата)   |

|_______________________|_______________________| |_______________________|_______________________|

|       (подпись)       |       (подпись)       | |       (подпись)       |       (подпись)       |

\-----------------------------------------------/ \-----------------------------------------------/

/-----------------------------------------------\ /-----------------------------------------------\

|Снят с учета___________|Принят на учет_________| |Снят с учета___________|Принят на учет_________|

|              (дата)   |              (дата)   | |              (дата)   |              (дата)   |

|_______________________|_______________________| |_______________________|_______________________|

|    (основание ЕДВ)    |    (основание ЕДВ)    | |    (основание ЕДВ)    |    (основание ЕДВ)    |

|_______________________|_______________________| |_______________________|_______________________|

|        (размер)       |        (размер)       | |        (размер)       |        (размер)       |

|Выплачена по___________|Выплачена по___________| |Выплачена по___________|Выплачена по___________|

|М.П.          (дата)   |М.П.          (дата)   | |М.П.          (дата)   |М.П.          (дата)   |

|_______________________|_______________________| |_______________________|_______________________|

|       (подпись)       |       (подпись)       | |       (подпись)       |       (подпись)       |

\-----------------------------------------------/ \-----------------------------------------------/

/-----------------------------------------------\ /-----------------------------------------------\

|Снят с учета___________|Принят на учет_________| |Снят с учета___________|Принят на учет_________|

|              (дата)   |              (дата)   | |              (дата)   |              (дата)   |

|_______________________|_______________________| |_______________________|_______________________|

|    (основание ЕДВ)    |    (основание ЕДВ)    | |    (основание ЕДВ)    |    (основание ЕДВ)    |

|_______________________|_______________________| |_______________________|_______________________|

|        (размер)       |        (размер)       | |        (размер)       |        (размер)       |

|Выплачена по___________|Выплачена по___________| |Выплачена по___________|Выплачена по___________|

|М.П.          (дата)   |М.П.          (дата)   | |М.П.          (дата)   |М.П.          (дата)   |

|_______________________|_______________________| |_______________________|_______________________|

|       (подпись)       |       (подпись)       | |       (подпись)       |       (подпись)       |

\-----------------------------------------------/ \-----------------------------------------------/