Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к областному закону "О выборах
Главы муниципального образования
в Новгородской области"

Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     Выборы Главы____________________________________Новгородской области

             (наименование муниципального образования)

"___" ______________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность Главы__________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

путем самовыдвижения гражданина Российской Федерации_____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

дата рождения___________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

________________________________________________________________________,

место жительства________________________________________________________.

N п/п	Фамилия , имя, отчеств о	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
---	-------	---------------	-----------	--------------	----------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, серия, номер

_________________________________________________________________________

        и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

       гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его

_________________________________________________________________________

        органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

______________________

  (подпись и дата)

     Кандидат:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

______________________

  (подпись и дата)

_________________________________________________________________________

     (Сведения   об   изготовителе   подписных   листов    (наименование,

юридический адрес и идентификационный номер налогоплательщика организации

либо фамилия, имя,  отчество  лица  и  наименование  субъекта  Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта,  где  находится  его

место жительства), информация о тираже и дате выпуска, указание об оплате

изготовления  подписных  листов  за  счет  средств  избирательного  фонда

кандидата).*

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 11 статьи 21 настоящего областного закона.

_________________________________________________

* В случае выдвижения кандидата на должность Главы муниципального образования, в котором зарегистрировано не более пяти тысяч избирателей, данные сведения могут не указываться.