Приложение 4. Послужной список государственного служащего Новгородской области (уты. распоряжением Администрации Новгородской области от 4 июня 1998 г. N 372-рг)

Приложение 4

Послужной список
государственного служащего Новгородской области

_______________________________________________ (фамилия) _______________________________________________ (имя, отчество)

1. Число, месяц и год рождения

2. Место рождения: (в соответствии

с административно-территориальным

делением, действующим на момент

заполнения документа о рождении)

3. Образование:

--------------------------------------------------------------------------------

Наименование  Вид          Форма     Период   Номер          Соответствие

учебного      образования  обучения  обучения документа,     образования

заведения,    (н/среднее,  (дневная,          специальность  квалификационным

место         высшее,      вечерняя,          (квалификация) требованиям по

нахождения    второе       заочная)           средний балл   занимаемой

              высшее,                                        должности

              аспирантура)

--------------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------

4. Переподготовка:

--------------------------------------------------------------------------------

Наименование       Период    Количество  Номер документа,    Соответствие

учебного           обучения  часов       специальность       образования

заведения,                               средний балл        квалификационным

место нахождения                                             требованиям по

                                                             занимаемой

                                                             должности

--------------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------

5. Повышение квалификации:

--------------------------------------------------------------------------------

Наименование          Период           Количество        Название программы

учебного              обучения         часов

заведения,

место нахождения

--------------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------

6. Ученая степень, ученое звание, ______________________________________________

   когда и кем присвоены:         ______________________________________________

7. Результаты  аттестаций  по  государственной  должности,   сдачи

   государственных квалификационных экзаменов:

--------------------------------------------------------------------------------

Дата проведения     Основание для проведения    Выводы по результатам экзаменов,

                    аттестации, экзамена        аттестаций

                                                Высказанные рекомендации

--------------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------

8. Сведения о присвоении квалификационных разрядов:

--------------------------------------------------------------------------------

Дата присвоения  Замещаемая должность  Присвоенный         Основание

                                       квалификационный    (наименование

                                       разряд              нормативного акта,

                                                           приказа руководителя

                                                           государственного

                                                           органа, дата и номер)

--------------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------

9. Особые условия службы

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Сведения о поощрениях государственного служащего:

--------------------------------------------------------------------------------

Вид поощрения                                Основание (наименование документа,

(чем награжден, поощрен и за что)            кем издан, дата и номер)

--------------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------

11. Сведения о взысканиях:

--------------------------------------------------------------------------------

Вид взыскания и за что                      Основание (наименование

                                            документа, кем издан, дата и номер)

--------------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------

12. Пребывание за границей в служебных командировках:

--------------------------------------------------------------------------------

                                                   Дата

                                              __________________________________

Где, цель командировки                        выезда         возвращения

--------------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------

13. Домашний адрес и телефон: __________________________________________________

                              __________________________________________________

14. Паспорт или документ, его __________________________________________________

    заменяющий (серия, номер, __________________________________________________

    кем и когда выдан)        __________________________________________________

15. Дополнительные сведения

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

    в том числе:

    навыки работы (да, нет)

    на пишущей машинке

    на компьютере

    стенографии

    имеет водительские права

16. Общий стаж работы (на момент составления)

__________________________________________________________________

                      (лет, месяцев, дней)

17. Стаж государственной службы (на момент составления)

__________________________________________________________________

                      (лет, месяцев, дней)

    Послужной список составлен "_____" _______________________ г.

__________________________________________________________________

    кто составил (указать должность, наименование государственного

                   органа, инициалы и фамилия)

    Руководитель кадровой службы

__________________________________________________________________

    (наименование государственного органа, должность, инициалы и

                            фамилия)

Место печати

Расписка в подтверждении

внесенных изменений

__________      _______________      _____________________________

(дата)            (подпись)                (Ф.И.О., должность)

__________      _______________      _____________________________

(дата)            (подпись)                (Ф.И.О., должность)

__________      _______________      _____________________________

(дата)            (подпись)                (Ф.И.О., должность)