Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации и способе ее доставки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по плате
за жилое помещение и коммунальные
услуги отдельным категориям граждан,
проживающим на территории Новгородской области

____________________________________________________________________ ________________

(наименование органа местного самоуправления

городского округа, муниципального района области)

Заявление

о назначении ежемесячной денежной компенсации и способе ее доставки

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

____________________________________________________________________ ________________

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства)

2. Адрес места жительства:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование
документа

Кем
выдан

Серия и номер
документа

Дата
выдачи

4. Дата и место рождения:

_________________________________________________________________ _______________

5. Сведения о законном представителе недееспособного лица: *

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование
документа

Кем
выдан

Серия и номер
документа

Дата
выдачи

* - указываются при подаче заявления законным представителем лица, имеющего право на получение ЕДК и являющегося недееспособным.

Дата и место рождения:

____________________________________________________________________ ________________

Наименование документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя

Кем
выдан

Серия и номер документа

Дата
выдачи

6. Прошу назначить мне ЕДК по категории:

____________________________________________________________________ ________________

(указать категорию лица, имеющего право на ЕДК)

в соответствии с

____________________________________________________________________ ________________

(дата, номер,

____________________________________________________________________ ________________

название закона)

7. Прошу назначить мне ЕДК через:

7.1. Организацию федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ________________

7.2. Кредитную организацию

______________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

8. К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________(н а ___ л. в ___ экз.)

__________________________________________________________________(н а ___ л. в ___ экз.)

__________________________________________________________________(н а ___ л. в ___ экз.)

__________________________________________________________________(н а ___ л. в ___ экз.)

__________________________________________________________________(н а ___ л. в ___ экз.)

9. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ЕДК, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ЕДК.

Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу,
удостоверяющему личность

Подпись специалиста,
принявшего документы

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста,
принявшего документы

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный
номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста,
принявшего документы