Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к областному закону "О выборах
депутатов Новгородской областной
Думы"

Подписной лист

               Выборы депутатов Новгородской областной Думы

                        "___" ______________ года

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Новгородской  областной  Думы  по  одномандатному  избирательному  округу

N ________ путем самовыдвижения гражданина Российской Федерации__________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения___________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

________________________________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительст ва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
---	---------	--------------	--------	---------------	----------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

     выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                          указанием наименования

_________________________________________________________________________

       или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

                           собиравшего подписи)

____________________

  (подпись и дата)

     Кандидат в депутаты: _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

____________________

 (подпись и дата)

_______________________________________________________

(Сведения об изготовителе подписных листов (наименование, юридический адрес и идентификационный номер налогоплательщика организации либо фамилия, имя, отчество лица и наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится его место жительства), информация о тираже и дате выпуска, указание об оплате изготовления подписных листов за счет средств избирательного фонда кандидата)

Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 1 статьи 26 настоящего областного закона.