Приложение. Подписной лист

Приложение
к областному закону "О
референдуме Новгородской
области"

Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

     (где проводится сбор подписей участников областного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную  группу,  выступившую  с

инициативой проведения областного референдума с вопросом (вопросами)

"________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________",

зарегистрированную_______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

________________________________________________________________________.

Регистрационное свидетельство N______ дата выдачи________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
---	----------	-----------	------------	-------------	-----------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

  (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения), серия,

_________________________________________________________________________

 номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его

_________________________________________________________________________

    органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

___________________________

    (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению областного

референдума:___________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

___________________________

    (подпись и дата)