Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к Положению
об экспертном медико-экономическом контроле
качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
в Новгородской области
Акт
экспертной оценки качества работы медицинских учреждений,
оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь
См. данную форму в редакторе MS-Word
1. Дата проведения экспертизы _______________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ______________________
_________________________________________________________________________
Наименование проверяющей организации ________________________________
_________________________________________________________________________
3. Наименование медицинского учреждения _____________________________
_________________________________________________________________________
4. Номер счета за медицинские услуги ________________________________
5. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Клинический диагноз основного заболевания ________________________
_________________________________________________________________________
7. Диагноз сопутствующих заболеваний ________________________________
_________________________________________________________________________
8. Патологоанатомический диагноз ____________________________________
9. Срок лечения с ________________ по _______________________________
10. Стоимость лечения _______________________________________________
11. Длительность заболевания ________________________________________
12. Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
_________________________________________________________________________
Заключение эксперта (краткий перечень недостатков): _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Размер штрафных санкций (сумма нанесенного материального
ущерба в рублях) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач-эксперт ________________________________________________________
Представитель администрации медицинского учреждения _________________
_________________________________________________________________________
"__"_____________________ 199 г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.