Приложение 2. Требования, предъявляемые к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Приложение 2
к Положению
об экспертном медико-экономическом контроле
качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
в Новгородской области

Требования, предъявляемые к медицинским учреждениям
по оформлению медицинской документации для контроля
качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования

Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования (ОМС) в порядке, установленном действующим законодательством, положениями Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и Новгородского областного фондов обязательного медицинского страхования.

2. Представлять утвержденный счет или другой документ по законченному случаю в соответствующую страховую медицинскую организацию.

3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчиво и четко, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и указывая дату осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации в частности должно соответствовать следующим требованиям:

3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:

3.1.1. Паспортную часть, где указаны:

фамилия, имя, отчество полностью;

возраст (для детей до года - дата рождения);

наименование страховой медицинской организации, серия и номер медицинского страхового полиса (вверху лицевой части);

дата и час поступления в медицинское учреждение, приемный покой, в отделение и под наблюдение лечащего врача;

аллергологический анамнез;

диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.

3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

жалобы пациента;

анамнез;

данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении;

предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения.

3.1.3. Обоснование диагноза, формулировка диагноза должны соответствовать МКБ и содержать:

клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается по истечении 3 суток с момента поступления больного на основе физикальных данных и полученных лабораторных и инструментально-аппаратных исследованиях;

порядок осмотра заведующим отделением, консультация специалиста и консилиум проводятся не позднее, чем через 3 суток с момента поступления больного, а у тяжелобольного - день поступления. В истории болезни результаты осмотра с заключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения должны быть завизированы заведующим отделением. В случае несогласия заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни.

3.1.4. Дневники и эпикризы оформляются в соответствии с ведомственными приказами и инструкциями (Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 года N 1030 и инструкция Минздрава СССР от 20 июня 1983 года N 27-14/70-83).

3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначений и результатов обследования:

лист назначений с обязательной отметкой о выполнении и отменой назначений;

температурный лист;

результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и др.) в соответствии с листом назначений и их интерпритация в дневнике наблюдения;

3.1.6. Оформление показания специальных процедур и к ним:

отметки о введении противостолбнячной сыворотки;

отметки о группе крови и резус-факторе (на титульном листе истории болезни) Ф-50; RW;

предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

протокол операции;

наркозная карта (протокол введения наркоза);

реанимационная карта;

протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.

3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

о проведенных трансфузиях;

о введении наркотических препаратов;

обследования на RW, ВИЧ;

о выдаче листка нетрудоспособности;

об отказе больного пациента от лечебно-диагностических процедур, операций, о нарушении режима и т.д.;

о решении консилиума и т.д.

3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется и визируется лечащим врачом и заведующим отделением. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносятся соответствующие предложения.

4. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:

полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового медицинского полиса) на лицевой части;

лист уточненных диагнозов;

четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);

лечебные назначения;

результаты лабораторных и инструментальных обследований;

лист флюорографических и других целевых осмотров;

данные о консультациях специалистов;

для диспансерных пациентов - этапные эпикризы;

выписки из истории болезни или их копии (в случае госпитализации).

4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:

о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта;

эпикриз на КЭК, данные осмотра и решения КЭК;

о направлении на ВТЭК;

о направлении на госпитализацию;

о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.;

клинический диагноз должен быть полным согласно принятым классификациям по основному и сопутствующим заболеваниям с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений.

Все записи врача должны быть им подписаны и фиксированы по времени.

5. История развития ребенка должна содержать:

5.1. Паспортную часть, где указаны:

фамилия, имя, отчество полностью;

возраст, для детей до года - дата рождения;

наименование страховой медицинской организации, номер и серия страхового медицинского полиса.

5.2. Информацию о дородовом патронаже.

5.3. Информацию о патронаже новорожденного с:

указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамики раннего неонатального периода;

данными повторных патронажей (врачебные, сестринские);

картой профилактических прививок;

листом уточненных диагнозов;

этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психического развития;

результатами лабораторных и других диагностических исследований;

заключениями специалистов, осматривавших ребенка;

подробным анамнезом при заболевании, данными физических и других исследований, описанием клинической картины, на основании которой поставлен диагноз и даны соответствующие назначения;

копиями выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка.

6. Карта вызова скорой помощи должна содержать:

полностью оформленную паспортную часть;

время приема вызова;

время передачи вызова, фамилию или код фельдшера, принявшего вызов;

время выезда и прибытия бригады;

жалобы пациента;

анамнез заболевания;

объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);

диагноз, транспортабельность;

назначения.

6.1. В случае необходимости:

время вызова и прибытия специализированной бригады;

время и обстоятельства получения травмы;

диагноз, устанавливаемый в приемном покое, куда доставлен больной.

6.2. Все записи врача или фельдшера должны быть ими подписаны и фиксированы по времени. Медицинские учреждения обязаны:

6.2.1. Заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными формами этих документов.

6.2.2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Медицинский документ должен быть разборчивым (легко читаемым) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

6.2.3. Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности обращения с жалобой в страховую медицинскую организацию (с указанием ее адреса и телефона) в случае возникновения у них претензий к качеству лечения.