Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Положению о порядке реализации
правотворческой инициативы граждан
в Старорусском городском поселении

Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу граждан по проекту муниципального правового акта следующего содержания:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительств а	Серия и номер паспорта или заменяющег о его документа	Подпись и дата ее внесени я
1.
2.
3.
4.
5.

     Подписной  лист  удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

          документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

    наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства

                        лица, собиравшего подписи)

________________________

    (подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)