Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 декабря 2017 г. - Закон Новгородской области от 25 декабря 2017 г. N 209-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к областному закону "О выборах
Главы муниципального образования
в Новгородской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

6 ноября 2009 г., 1 июля, 3 декабря 2010 г., 15 августа 2011 г., 11 июля 2012 г., 4 июня 2014 г., 25 декабря 2017 г.

     Выборы _____________________________________________________________

                  (наименование главы муниципального образования

_________________________________________________________________________

            в соответствии с уставом муниципального образования) 1

      "___" __________________ года

         (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                               (самовыдвижение или

_________________________________________________________________________

    выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования

                       избирательного объединения)

кандидата на должность Главы ____________________________________________

                              (наименование муниципального образования

____________________________________________________ гражданина_________,

в соответствии с уставом муниципального образования)        (гражданство)

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                           (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

              (место работы, занимаемая должность или род занятий;

                             если кандидат

_________________________________________________________________________

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

                        - сведения об этом

________________________________________________________________________,

   с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                                     города,

________________________________________________________________________.

       иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа,

                  заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

                            подпись лица,

_________________________________________________________________________

            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.

     Если  у  кандидата,  данные  которого указываются в подписном листе,

имелась    или  имеется  судимость,  в  подписном  листе  после  отчества

кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если кандидат,

сведения  о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии

баллотироваться  в  соответствии с частью 1 статьи 20 или пунктом 1 части

11    статьи   21  областного  закона  "О  выборах  Главы  муниципального

образования    в  Новгородской  области"  указал  свою  принадлежность  к

политической  партии либо иному общественному объединению и свой статус в

данной    политической   партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения  об  этом  указываются  в подписном листе после сведений о месте

жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

_______________________________

     1  -  Текст  подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.

     2  -  Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.