Приложение 1. Подписной лист местного референдума

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 декабря 2017 г. - Закон Новгородской области от 25 декабря 2017 г. N 209-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к областному закону
"О местном референдуме в
Новгородской области"

Подписной лист местного референдума

С изменениями и дополнениями от:

6 ноября 2009 г., 1 июля, 3 декабря 2010 г., 15 августа 2011 г., 25 декабря 2017 г.

       _____________________________________________________

            (наименование муниципального образования) 1

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   проведения

местного референдума по вопросу (вопросам): _____________________________

                                                           (вопрос

_________________________________________________________________________

                        (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа,

                   заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

                              подпись лица,

_________________________________________________________________________

              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель  инициативной  группы  по  проведению

местного референдума:____________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                   собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

                         по проведению референдума

_________________________________________________________________________

  Новгородской области, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей

                        указанное свидетельство)

_____________________________

     1  -  Текст  подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.

     2  -  Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.