Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к областному закону "О внесении изменений
и дополнений в областной закон "О выборах
Губернатора области" от 19.05.99 N 71-ОЗ

Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Ms-Word

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

(блоком) ________________________________________ кандидатом на должность

Губернатора  Новгородской   области   гражданина   Российской   Федерации

__________________________________, ФИО _________________________________

________, дата рождения ________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий) ________________________

__________________________________________________________________  место

жительства   ________________________________________________,    наличие

неснятой или непогашенной судимости (с указанием  номера  и  наименования

статьи УК Российской Федерации) ____________________, наличие гражданства

иностранного государства ____________________, являющегося членом _______

_________________________________________________________________________

             (указать принадлежность к соответствующему

_________________________________________________________________________

         избирательному объединению, избирательному блоку)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

                 его документа лица, собиравшего подписи)

_______________________

 (подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

          паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

             представителя избирательного объединения (блока)

_______________________

(подпись и дата)