Приложение 1. Заявление о включении в состав Общественной палаты Новгородской области

Приложение 1
к областному закону "Об
Общественной палате Новгородской
области"

                                      В__________________________________

                                      (наименование органа исполнительной

                                      ___________________________________

                                                власти области)

Заявление о включении
в состав Общественной палаты Новгородской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Я,______________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу:___________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

________________________________________________________________________,

Имею документ, удостоверяющий личность:__________________________________

                                              (вид документа)

серия_________________________________ N _______________________________,

кем и когда выдан документ_______________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: домашний ___________________, служебный ______________________,

Мобильный_______________________________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Являюсь представителем __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Замещаемая должность ___________________________________________________.

Прошу включить меня в состав Общественной  палаты  Новгородской  области.

Основание: выписка из протокола _________________________________________

__________________________________________________________ (прилагается).

___________________________        ______________________________________

(дата заполнения заявления)        (подпись лица, заполнившего заявление)