Приложение 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 декабря 2017 г. - Закон Новгородской области от 25 декабря 2017 г. N 209-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к областному закону "О выборах
депутатов представительного
органа муниципального образования
в Новгородской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

6 ноября 2009 г., 1 июля, 3 декабря 2010 г., 15 августа 2011 г., 11 июля 2012 г., 4 июня 2014 г., 25 декабря 2017 г.

         Выборы депутатов _________________________________________

                          (наименование представительного органа

_________________________________________________________________________

   муниципального образования в соответствии с уставом муниципального

                              образования) 1

                        "___" __________________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем_________________________________

                                                (самовыдвижение или

_________________________________________________________________________

   выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования

                       избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ________________________________________________,

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                                 (гражданство)

________________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                 (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

                                 кандидат является

_________________________________________________________________________

    депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

                             - сведения об этом

________________________________________________________________________,

  с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

________________________________________________________________________.

          иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа,

                      заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.

     Если  у  кандидата,  данные  которого указываются в подписном листе,

имелась    или  имеется  судимость,  в  подписном  листе  после  отчества

кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если кандидат,

сведения  о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии

баллотироваться  в  соответствии с частью 1 статьи 27 или частью 5 статьи

30  областного  закона  "О  выборах  депутатов  представительного  органа

муниципального    образования    в   Новгородской  области"  указал  свою

принадлежность    к   политической  партии  либо  к  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости кандидата.

_______________________________

     1  -  Текст  подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.

     2  -  Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.