Приложение 4. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение 4
к областному закону
"О медали "Новгородская Слава"

                  Образец согласия

             на обработку персональных данных

                                                "___" __________ 20___ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

_______________________________________ серия ____ N _______ выдан ______

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                       (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие______________________________________________

                         (указывается администрация муниципального района

_________________________________________________________________________

(городского округа) Новгородской области или орган исполнительной власти

_________________________________________________________________________

Новгородской области,  реализующий полномочия по вопросам государственной

________________________________________________________________________,

гражданской и муниципальной службы в области и осуществляющий

_________________________________________________________________________

организационное обеспечение деятельности Новгородской областной комиссии

_________________________________________________________________________

                        по наградам)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  моих персональных данных и подтверждаю, что принимая такое

решение, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие  дается  мною  для  целей  связанных с награждением медалью

"Новгородская Слава"_______________________________ и распространяется на

                     (указывается степень медали)

информацию,  представленную в соответствии с частью 2 статьи 3 областного

закона "О медали "Новгородская Слава".

     Я  проинформирован(а)  о том, что под обработкой персональных данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения   Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается

в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  передачу своих персональных данных,

представляемых  в  соответствии с частью 2 статьи 3 областного закона  "О

медали "Новгородская Слава", в __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается орган исполнительной власти Новгородской области,

_________________________________________________________________________

   реализующий полномочия по вопросам государственной гражданской и

_________________________________________________________________________

   муниципальной   службы в области и осуществляющий организационное

_________________________________________________________________________

    обеспечение деятельности Новгородской областной комиссии по наградам)

и в Новгородскую областную комиссию по наградам.

     Данное  согласие  действует  до  момента  отзыва  моего согласия  на

обработку  моих  персональных  данных. Мне разъяснен порядок отзыва моего

согласия на обработку моих персональных данных.

______________________________           ________________________________

       (Ф.И.О.)                          (подпись лица, давшего согласие)