Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3
к областному закону
"О медали "Новгородская Слава"

                    НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                         ________________________________

                                           (наименование награды

                                         ________________________________

                                             Новгородской области)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                           (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

           организационно-правовой формы и должности)

3 Пол ____________________ 4. Дата рождения _____________________________

                                               (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование __________________________________________________________

                (наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными, ведомственными наградами

награжден(а) и даты награждений _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими наградами Новгородской области,

муниципальными наградами награжден(а) и даты награждений ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий трудовой стаж или стаж общественной деятельности ______________

_________________________________________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях

(среднее профессиональное и высшее образование), военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения  в  пунктах  1  -  12 соответствуют данным общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов о получении образования и военного

билета.

     13.  Характеристика,  отражающая  выдающиеся результаты деятельности

или  конкретные  личные заслуги гражданина, представляемого к награждению

медалью  "Новгородская  Слава",  согласно  части  1  статьи  1 областного

закона "О медали "Новгородская Слава".

Руководитель организации (руководитель органа государственной власти, иного государственного органа, органа прокуратуры, территориального органа федерального органа исполнительной власти, глава муниципального района (городского округа) области)*
(фамилия, инициалы)
(подпись)

М.П.

"____" _____________ 20____ года

________________________

     *В  случае  представления к награждению медалью "Новгородская Слава"

руководителя    организации,  наградной  лист  подписывается  вышестоящим

должностным    лицом.   В  случае  представления  к  награждению  медалью

"Новгородская  Слава"  индивидуального  предпринимателя,  наградной  лист

подписывается  лично  индивидуальным  предпринимателем. Приложение  4   к

областному закону "О медали "Новгородская Слава"