Приложение 5. Наградной лист

Приложение 5
к областному закону
"О почетных званиях
Новгородской области"

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                     ____________________________________

                                         (наименование почетного звания)

                                     ____________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                            (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

               организационно-правовой формы и должности)

3. Пол _________________ 4. Дата рождения _______________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование __________________________________________________________

                            (наименование образовательной организации,

_________________________________________________________________________

                                       год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными, ведомственными наградами

награжден(а) и даты награждений                     _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими наградами Новгородской области,

муниципальными наградами награжден(а) и даты награждений ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий трудовой стаж или стаж предпринимательской деятельности _______

12. Трудовая  деятельность ( включая учебу в образовательных организациях

(среднее профессиональное и высшее образование), военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения   в   пунктах 1 - 12  соответствуют  данным  общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов о получении образования и военного

билета.

13. Характеристика,  отражающая  конкретные  личные  заслуги   гражданина

представляемого к присвоению почетного  звания  Новгородской  области,  в

соответствии с частью 1 статьи 1 областного  закона  " О почетных званиях

Новгородской области" и приложением 1  к  областному  закону  "О почетных

званиях Новгородской области".

14. Кандидатура _____________________________________________к присвоению

                     (фамилия, инициалы награждаемого)

___________________________________________________________ рекомендована

   (наименование почетного звания Новгородской области)

общим собранием коллектива ______________________________________________

                                        (наименование организации)

протокол N _____ от "____" ____________ 20 ___ года.

       Руководитель организации             Председательствующий на общем

(органа государственной власти, иного            собрании коллектива

государственного органа Новгородской

области, органа местного самоуправления

Новгородской области, индивидуальный

     предприниматель) *

_______________________________________      ____________________________

        (фамилия, инициалы)                       (фамилия, инициалы)

_______________________________________      ____________________________

             (подпись)                                 (подпись)

М.П.

"____" ________________ 20 __г.

                           СОГЛАСОВАНО**:

       Глава муниципального района

(городского округа) Новгородской области

________________________________________

           (фамилия, инициалы)

________________________________________

                (подпись)

М.П.

"____" ________________ 20 ___г.

__________________

* В случае представления к присвоению почетного звания Новгородской области руководителя организации, наградной лист подписывается вышестоящим должностным лицом. В случае представления к присвоению почетного звания Новгородской области индивидуального предпринимателя, наградной лист подписывается лично индивидуальным предпринимателем.

** Согласование требуется в случаях, когда инициаторами награждения являются коллективы организаций, органов местного самоуправления или индивидуальные предприниматели.