Приложение N 5. Жалоба на действие (бездействие) управления или его должностного лица

Приложение N 5
к Административному регламенту
по исполнению муниципальной функции по
проведению внеплановых проверок
юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей при осуществлении муниципального
контроля контрольно-административным
управлением Администрации Великого Новгорода

образец

ЖАЛОБА
НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) УПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ЕГО
ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА

от _________ N_____

Контрольно-административное

управление Администрации

Великого Новгорода

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, ФИО физического лица*)

____________________________________________________________________

(местонахождение юридического лица, физического лица*)

____________________________________________________________________

(фактический адрес)

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________

ИНН________________________________________________________________

ФИО руководителя юридического лица* ___________________________________

(наименование управления или должность,

____________________________________________________________________

ФИО должностного лица управления)

на действия (бездействие)* _____________________________________________

____________________________________________________________________

существо жалобы* ____________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания, _________________________________________________________________________

по которым заявитель, подающий жалобу, не согласен с действиями (бездействием) со ссылками

____________________________________________________________________

на пункты настоящего Административного регламента)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень прилагаемой документации _____________________________________

МП _________________________________________________________

(подпись руководителя юридического лица, физического лица)

Поля, помеченные (*), обязательны для заполнения.