Приложение. Подписной лист

Приложение
к областному закону
"О местном референдуме в
Новгородской области"

Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

 (наименование населенного пункта, на территории которого проводился сбор

                подписей участников местного референдума)

     Номер регистрационного свидетельства, выданного

инициативной  группе  по проведению местного референдума ________________

     Дата  окончания  срока  сбора подписей в поддержку

инициативы проведения местного референдума               ________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу _____________________

_________________________________________________________________________

(инициативная группа граждан либо наименование избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

                        общественного объединения)

о проведении местного референдума по вопросу(вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения

_____________________________________________________________________________

    (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения), серия,

_____________________________________________________________________________

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_____________________________________________________________________________

       гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его

_____________________________________________________________________________

        органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

__________________________

     (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

местного референдума:________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

__________________________

     (подпись и дата)

_________________________________

     (Сведения   об   изготовителе   подписных   листов    (наименование,

юридический адрес и идентификационный номер налогоплательщика организации

либо фамилия, имя,  отчество  лица  и  наименование  субъекта  Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта,  где  находится  его

место жительства), информация о тираже и дате выпуска, указание об оплате

изготовления подписных листов за счет средств фонда местного референдума,

созданного инициативной группой по проведению местного референдума)*

_______________________________________

* В случае выдвижения инициативы проведения местного референдума в муниципальном образовании, в котором на день обращения инициативной группы с ходатайством о регистрации зарегистрировано не более пяти тысяч участников местного референдума, данные сведения могут не указываться.