Приложение. Типовой договор Новгородского областного фонда ОМС со страховой медицинской организацией

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Новгородской области от 29 мая 2007 г. N 148 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан, проживающих на
территории области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Типовой договор
Новгородского областного фонда ОМС со страховой медицинской
организацией

С изменениями и дополнениями от:

21 января 2005 г., 29 мая 2007 г.

Великий Новгород                                     "__" ___________года

Новгородский областной  фонд  обязательного  медицинского  страхования  в

лице исполнительного директора__________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Положения  о  Новгородском  областном  фонде

обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", и

________________________________________________________________________

           (наименование страховой  медицинской организации)

действующая на основании лицензии____________от_________________________,

выданной________________________________________________________________,

в лице__________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик",  в

соответствии с  Правилами обязательного медицинского страхования граждан,

проживающих  на   территории    области,   утвержденными   постановлением

Администрации  области  от________N____ (далее   Правила   ОМС),   вместе

именуемые "Стороны", заключили договор о следующем.

                 1. Предмет договора и обязанности Сторон

     1.1.  Фонд  принимает  на  себя  обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным им договорам ОМС граждан и/или по финансированию деятельности

Страховщика  по  обеспечению   необходимыми   лекарственными   средствами

отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

     Страховщик  принимает  на себя обязательства использовать полученные

финансовые средства в  соответствии  с их целевым назначением и условиями

настоящего договора.

     1.2.  Фонд  обязуется  на  основании   представленных   Страховщиком

договоров  ОМС  граждан  в  рамках  Программы  ОМС,  включая  сведения  о

численности  застрахованных,  внесенные  в   базу   данных,   перечислять

Страховщику  финансовые  средства  по   утвержденным   дифференцированным

подушевым нормативам________числа каждого месяца при  наличии  финансовых

средств у Фонда.

     Средства  перечисляются  на  застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого  налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на ОМС  неработающих

граждан за предыдущий________________.

                         (период)

     При несвоевременном или неполном внесении  страхователем  финансовых

средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в  течение  10  дней  со  дня

получения информации о  неуплате  единого  социального  налога  (взноса),

единого налога на вмененный доход для определенных видов  деятельности  в

частях, зачисляемых в Фонд, и в течение  10  дней  с  установленного  для

органов исполнительной власти области и органов  местного  самоуправления

срока уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения.

    Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение одного месяца. По истечении  этого  срока  Страховщик  оплачивает

медицинскую помощь застрахованным  в  полном  объеме  за  счет  имеющихся

средств по ОМС.

     Авансовый платеж перечисляется Страховщику до _______ числа  месяца,

предшествующего   расчетному, и  составляет ______% стоимости медицинских

услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     Фонд   обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые  средства  на

организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя  из

численности лиц, имеющих право на  получение  государственной  социальной

помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с  информацией,

содержащейся в федеральном регистре.

     1.3. При недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской  помощи  по  договорам  ОМС  в  рамках  Программы  ОМС   Фонд

рассматривает возможность предоставления  субвенции  в  течение  10  дней

после получения от Страховщика обоснования потребности  в  дополнительных

средствах.

     При становлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная  заболеваемость  и  т.п.)  Фонд  возмещает   Страховщику_____%

недостающих средств при отсутствии  остатков  средств  в  резерве  оплаты

медицинских услуг и в запасном резерве.

     1.4.     Фонд     ежемесячно     (ежеквартально)      пересматривает

дифференцированные   подушевые   нормативы   финансирования   ОМС   и   в

течение___дней доводит их до сведения Страховщика.

     Фонд  ежемесячно передает  Страховщику  сведения  о  лицах,  имеющих

право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся

в федеральном регистре,  с  соблюдением  требований  законодательства  об

информации, информатизации и защите информации.

     1.5.  Фонд представляет Страховщику  тарифы  на  медицинские услуги,

входящие в Программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не  позднее

______дней после их утверждения.

     1.6. Фонд представляет Страховщику информацию и сведения,  связанные

с обеспечением ОМС по соответствующей территории страхования,  в  течение

10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

     1.7.  Фонд  представляет  Страховщику  ежеквартально  информацию   о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     1.8. Страховщик осуществляет ОМС граждан с соблюдением  действующего

законодательства,  Правил  ОМС  и  других  утвержденных  в  установленном

порядке нормативных документов.

     1.9.  Страховщик  оплачивает  медицинские  услуги,   предусмотренные

Программой ОМС, по согласованным в установленном порядке тарифам.

     Страховщик  оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь,

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача  (фельдшера)  отдельных  категорий  граждан  при  оказании

амбулаторнополиклинической  помощи  на   основе   Перечня   лекарственных

средств.

     1.10. Страховщик осуществляет контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами

медицинской  помощи  и  утверждаемым  в  установленном  порядке  Перечнем

лекарственных средств  в  организациях  здравоохранения,  заключивших  со

Страховщиком договоры на  предоставление  лечебнопрофилактической  помощи

(медицинских услуг) по ОМС, в том числе по инициативе фонда ОМС. Плановые

проверки проводятся в соответствии с графиком, согласованным с  комитетом

по охране здоровья населения области.

     1.11.  Страховщик   формирует  из  полученных  от  Фонда  финансовых

средств на основании утвержденных единых нормативов:

     средства на оплату медицинской помощи;

     средства на оплату необходимых лекарственных средств;

     запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере______%  от

полученных средств, но не  более  ____  дней  запаса  средств  на  оплату

медицинской помощи;

     запасной  резерв   на   финансирование   дополнительной   бесплатной

медицинской   помощи,    предусматривающей    обеспечение    необходимыми

лекарственными средствами в размере______% от полученных средств,  но  не

более месячного запаса;

     резерв финансирования предупредительных мероприятий по программе ОМС

в размере______% полученных средств, но не более____ дневного запаса;

     средства на ведение дела в размере_______% полученных средств;

     фонд оплаты труда в размере____% средств на ведение дела.

     1.12.    Страховщик    обеспечивает     возможность     специалистам

контрольно-ревизионного  отдела  Фонда  осуществлять  проверку  и   (или)

ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договора.

     Плановые проверки проводятся Фондом не реже одного раза в год в  том

числе по проведению контроля качества медицинской помощи.

     1.13. Страховщик  ведет автоматизированный персонифицированный  учет

медицинской помощи и учет необходимых лекарственных  средств,  отпущенных

отдельным категориям  граждан  при  оказании  амбулаторно-поликлинической

помощи.

     Страховщик   предоставляет   Фонду   сведения    о    застрахованных

контингентах,  об использовании средств ОМС,  средств  на  дополнительную

бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми

лекарственными  средствами  отдельных  категорий  граждан  при   оказании

амбулаторно-поликлинической  помощи,  по  утвержденным  в   установленном

порядке отчетным формам в срок__________.

     1.14.  Страховщик  своевременно  представляет  Фонду   сведения   об

использовании средств ОМС по утвержденным Федеральным фондом ОМС отчетным

формам  NN  8,  10  одновременно  с  балансом  МСК  -  форма  1,  2,  2А,

2Б-Страховщик в сроки для сдачи годового баланса.

     1.15. Страховщик на основании Положения о порядке оплаты медицинских

услуг в системе обязательного  медицинского  страхования  в  Новгородской

области обязан представлять фонду ОМС следующую информацию:

     сведения по форме 15 с  приложениями  NN  1,  2,  3  -  на  бумажных

носителях;

     реестр пролеченных больных - на магнитных носителях  в согласованном

с Фондом виде.

     1.16. Страховщик ежеквартально представляет Фонду в электронном виде

в согласованном с Фондом формате регистр застрахованных.

     1.17.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  договорах,  действие  которых

прекращено, в трехдневный срок.

     1.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о  недостатках  при

оказании медицинской помощи организациями здравоохранения в рамках ОМС  и

координировать действия по их устранению.

     1.19. Максимальная ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     1.20.  Окончательный  расчет  по  договору,  закончившему  действие,

производится не позднее___________после его окончания. (срок)

                        2. Ответственность Сторон

     2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику  финансовых

средств в соответствии с первым абзацем пункта 1.2.  настоящего  договора

Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5 процента

от суммы невыплаченных средств.  Выплата  пени  не  освобождает  Фонд  от

уплаты требуемой суммы средств.

     2.2.  За  несвоевременное  представление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего договора  (пункты  1.4.,

1.5., 1.6.), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени  в  сумме

0,1 процента минимального размера оплаты труда за каждый  день  просрочки

по каждому документу.

     2.3.  При  установлении  экспертами  Фонда  нарушений   Страховщиком

требований Правил ОМС, порядка  контроля  качества  оказания  медицинской

помощи и использования страховых  средств,  Положения  о  порядке  оплаты

медицинских услуг в  системе  обязательного  медицинского  страхования  в

Новгородской области Фонд  взыскивает  со  Страховщика  штраф  в  размере

_____.

     2.4. При установлении Фондом  необоснованности  получения  субвенции

или ее использования Страховщик уплачивает  Фонду  штраф  в  размере  200

процентов выданной субвенции.

     2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов  на  ведение

дела и оплату труда по ОМС, предусмотренных пунктом 1.11. договора, кроме

превышения за счет собственных средств, штраф  в  размере  200  процентов

объема перерасходованных финансовых средств.

     2.6. Страховщик уплачивает Фонду  за  несвоевременное  представление

Фонду   информации,  предусмотренной  пунктами  1.13,. 1.14., договора,

штраф в сумме 0,1 процента минимального размера оплаты  труда  за  каждый

день просрочки соответствующего документа.

     2.7. Страховщик выплачивает штрафы и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     3.1. Срок действия договора с__________________по__________________.

                                       (дата)             (дата)

     3.2. Договор  считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если

ни одна из Сторон не заявит о прекращении его действия не позднее чем  за

_____дней до окончания его срока действия.

     3.3. Договор прекращает действие в случае:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из  Сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным.

     3.4. Договор может быть прекращен досрочно:

     по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

     по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения   Страховщиком   условии

договора;

     по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения   Фондом   условий

договора.

     При досрочном прекращении  действия  договора  Сторона,  выступающая

инициатором, извещает об этом другую Сторону в письменном виде  не  менее

чем за месяц до предполагаемого срока прекращения действия договора.

                            4. Прочие условия

     4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные  между  Сторонами  споры  по  договору

рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

     4.2.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       5. Юридические адреса Сторон

     Фонд:                                            Страховщик:

_____________                                        _______________

  (подпись)                                               (подпись)

М.П.                                                      З М.П.