Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Великого Новгорода от 29 октября 2010 г. N 4713 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 октября 2010 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку оказания социальной поддержки
гражданам, признанным в установленном
порядке нуждающимися в улучшении
жилищных условий

 Регистрационный номер        В Администрацию Великого Новгорода

 _________ / ___________      от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

 Дата _____ . _________. 20   _________________________________________

 ____ г.                      Адрес: __________________________________

 ____________________________ _________________________________________

                              Место работы: ___________________________

 (подпись лица, принявшего    _________________________________________

 заявление)                   Дом. тел. ________, служеб. тел. _______,

       Заполняется            моб. тел. ___________________

 управлением по жилищным

 вопросам Администрации

 Великого Новгорода

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

24 ноября 2008 г., 29 октября 2010 г.

Прошу включить меня в список претендентов на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения.

1. Состав семьи, по которому определяется размер социальной выплаты:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи с указанием степени родства	Адрес регистрации по месту жительства

2. Расчет совокупного среднемесячного дохода заявителя и членов его семьи

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Доход по месту (ам) работы за 6 мес. (руб.)	Удержания и перечисления. из дохода за 6 мес. (руб.)	Чистый среднемесячный доход (руб.) (II - III) : 6)
I	II	III	IV
Итого совокупный среднемесячный доход
Прожиточный минимум на семью

3. Состою на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении в _____________________________________________________________________ с "_____" ____________ 20____ г. Учетное дело N ______________________.

4. Я и члены моей семьи социальную поддержку на улучшение жилищных условий не получали.

В случае получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения я и члены моей семьи согласны на снятие с учета в качестве нуждающихся в жилом помещении.

Гарантирую достоверность представленных мною сведений. Администрация Великого Новгорода вправе делать любые запросы для проверки достоверности представленной мною информации.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Даем свое согласие Администрации Великого Новгорода на обработку своих персональных данных и персональных данных членов семьи в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подписи заявителя и членов его семьи:

1) _____________________ / ___________________________________________

           (подпись)                   (расшифровка подписи)

2) _____________________ / ___________________________________________

           (подпись)                   (расшифровка подписи)

3) _____________________ / ___________________________________________

           (подпись)                   (расшифровка подписи)

4) _____________________ / ___________________________________________

           (подпись)                   (расшифровка подписи)