Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к областному закону "О выборах
депутатов представительного
органа муниципального образования
в Новгородской области"

Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     Выборы депутатов______________________________________________________

          (наименование представительного органа муниципального образования)

                              Новгородской области

                        "___" ______________ года

(список  кандидатов  заверен   избирательной   комиссией   муниципального

образования

"__" _________ года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты_____________________________________________________________________

         (наименование представительного органа муниципального образования)

от __________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся

1. __________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

_____________________________________________________________________________

               должность, (род занятий), место жительства)

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата

_____________________________________________________________________________

выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

                          наименования или кода

_____________________________________________________________________________

выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

____________________

 (подпись и дата)

Кандидат в депутаты: ________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

________________

(подпись и дата)

___________________________________________________________________

     (сведения   об   изготовителе   подписных   листов    (наименование,

юридический адрес и идентификационный номер налогоплательщика организации

либо фамилия, имя,  отчество  лица  и  наименование  субъекта  Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта,  где  находится  его

место жительства), информация о тираже и дате выпуска, указание об оплате

изготовления  подписных  листов  за  счет  средств  избирательного  фонда

избирательного объединения)

Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 3 статьи 30 настоящего областного закона.