Приложение. Подписной лист

Приложение
к областному закону "О
референдуме Новгородской
области"

"Подписной лист

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, на территории которого

       проводился сбор подписей участников областного референдума)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     Номер          регистрационного

свидетельства,             выданного       ______________________________

инициативной  группе  по  проведению

областного референдума

     Дата   окончания  срока   сбора

подписей   в   поддержку  инициативы       ______________________________

проведения областного референдума

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу _____________________

_________________________________________________________________________

      (инициативная группа граждан либо наименование избирательного

                            объединения, иного

_________________________________________________________________________

                        общественного объединения)

о проведении областного референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -

_________________________________________________________________________

    дополнительно число и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи

                                 паспорта

_________________________________________________________________________

              или документа, заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

             с указанием наименования или кода выдавшего его

_________________________________________________________________________

        органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

__________________________

     (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

областного референдума:__________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

__________________________

     (подпись и дата)

_________________________________________________________________________

(Сведения об изготовителе подписных листов (наименование, юридический адрес и идентификационный номер налогоплательщика организации либо фамилия, имя, отчество лица и наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится его место жительства), информация о тираже и дате выпуска, указание об оплате изготовления подписных листов за счет средств фонда областного референдума, созданного инициативной группой по проведению областного референдума)