Распоряжение Администрации Новгородской области от 12 октября 1995 г. N 786-рз "Об утверждении положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области и положения о тарифной комиссии в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области"

Распоряжение Администрации Новгородской области
от 12 октября 1995 г. N 786-рз
"Об утверждении положения об экспертном медико-экономическом контроле
качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования в Новгородской области и положения о тарифной комиссии в
системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области"

С изменениями и дополнениями от:

15 февраля 1996 г., 6 декабря 2006 г.

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" утвердить прилагаемые Положение об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области и Положение о тарифной комиссии в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области.

Заместитель Главы администрации

В.Н. Иванов

Положение
об экспертном медико-экономическом контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования в Новгородской области
(утв. распоряжением Администрации Новгородской области
от 12 октября 1995 г. N 786-рз)

1. Общие положения

Настоящее Положение, разработанное в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями в рамках Программы обязательного медицинского страхования на территории Новгородской области. Целью экспертного медико-экономического контроля является обеспечение права жителей Новгородской области на получение медицинских услуг, соответствующих объему и качеству гарантированных территориальной Программой обязательного медицинского страхования, а также обеспечения эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

2. Структура медицинской экспертной службы

Экспертный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется:

должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением (внутриведомственный контроль);

экспертами профессиональных медицинских ассоциаций (общественно-профессиональный контроль);

экспертами медицинских страховых организаций (вневедомственный контроль).

Принципы внутриведомственного, общественно-профессионального и вневедомственного контроля качества медицинской помощи определяются комитетом по охране здоровья населения области с участием страховых медицинских организаций и профессиональных медицинских ассоциаций. Результаты производимого ими контроля учитываются при лицензировании и аккредитации.

Эксперты страховых медицинских организаций осуществляют контроль за рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования и защиту прав граждан при получении гарантированной медицинской помощи в рамках территориальной базовой программы ОМС на территории Новгородской области.

Результаты экспертного контроля специалистами страховых компаний учитываются при финансировании лечебно-профилактических учреждений.

3. Врачи-эксперты страховой медицинской организации

Врачами-экспертами страховой медицинской организации могут быть высококвалифицированные врачи, имеющие первую или высшую квалификационную категорию, стаж работы по специальности в медицинских учреждениях высокого уровня (ведущих отделениях городских, районных, областных медицинских учреждений, медицинских высших учебных заведениях, медицинских научно-исследовательских институтах). Врач-эксперт подчиняется руководителю страховой медицинской организации. В своей работе врач-эксперт руководствуется законами Российской Федерации, приказами и рекомендациями Минздравмедпрома Российской Федерации, комитета по охране здоровья населения области, действующими медико-экономическими стандартами, а также настоящим Положением. Прием и увольнение экспертов осуществляется соответственно руководителями страховых медицинских организаций. Основной задачей врача-эксперта является контроль качества оказания медицинской помощи.

3.1. Врач-эксперт имеет право:

3.1.1. Запрашивать у администрации медицинских учреждений необходимую медицинскую документацию, а также установленную форму отчетности на время проведения экспертизы.

3.1.2. Вносить предложения администрации медицинских учреждений по организации и повышению качества медицинской помощи.

3.1.3. Вносить предложения по подчиненности своему руководству и на заседания комиссии по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности по проблемам качества медицинской помощи, о поощрении учреждений здравоохранения и их подразделений, о лишении лицензий медицинских учреждений на оказание определенных видов медицинской помощи.

3.1.4. По просьбе застрахованных принимать участие в подготовке документации, необходимой для обращения в судебные органы и представлять в них интересы застрахованных.

3.1.5. Участвовать в работе лечебно-контрольных комиссий (ЛКК) и патолого-анатомических конференций.

3.2. Врач-эксперт обязан:

3.2.1. Проводить экспертную оценку медицинской документации.

3.2.2. По результатам проверок давать экспертное заключение по качеству медицинской помощи, профилактических мероприятий и правильности их отражения в медицинской документации.

3.2.3. Ходатайствовать о привлечении к экспертизе, при необходимости, иных высококвалифицированных специалистов-экспертов.

3.2.4. Доводить до сведения администрации медицинских учреждений данные о дефектах лечебно-диагностического процесса, а по грубым дефектам ставить в известность отдел по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности комитета по охране здоровья населения области через руководство страховой медицинской организации.

3.2.5. Вносить администрации медицинских учреждений предложения по устранению выявленных недостатков.

3.2.6. При однотипных ошибках готовить представление для обсуждения на врачебных конференциях медицинских учреждений с привлечением соответствующих специалистов.

3.2.7. Рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий и организаций, на недостатки по оказанию медицинской помощи.

3.2.8. Своевременно и в полном объеме представлять акты экспертной оценки страховой медицинской организации.

3.3. Врач-эксперт несет ответственность:

3.3.1. За качество проводимой экспертизы.

3.3.2. За сокрытие ее результатов.

3.3.3. За нарушение конфиденциальности полученной информации.

3.4. Врач-эксперт не имеет права:

участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи, если он имеет производственные связи с проверяемым лечебным учреждением;

участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи пациенту, являющемуся его родственником.

4. Порядок проведения экспертного контроля

Экспертная оценка медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования, проводится экспертами страховой медицинской организации. Проверки медицинских учреждений могут быть:

плановые;

внеплановые;

разовые (по конкретному случаю);

комплексные (всего учреждения).

Поводом для проведения проверки могут послужить:

плановая проверка (не реже 1 раза в квартал);

необходимость проверки на основании выявленных дефектов при анализе счетов, предоставленных к оплате в страховую медицинскую организацию;

письменное заявление застрахованного или страхователя на недостатки оказанного ему лечения.

При проведении экспертизы врачи-эксперты руководствуются настоящим Положением, приказами и методическими рекомендациями комитета по охране здоровья населения области. Врач-эксперт страховой медицинской организации с учетом Перечня дефектов для амбулаторно-поликлинической службы и Перечня дефектов для стационарной помощи (приложение 1):

проводит анализ счетов, поступивших на оплату, выбирает из них счета с нарушениями длительности лечения;

проверяет качество лечения по медицинской документации;

анализирует амбулаторные карты и истории болезни, другую медицинскую и статистическую документацию.

Плановый объем медицинской документации, подлежащий экспертному анализу, должен составлять не менее 5 % от общего объема пролеченных больных. Экспертному анализу в первую очередь подлежат:

все случаи летальных исходов;

все случаи внутрибольничных заражений и осложнений (по данным ГЦСЭН);

все случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

случаи заболевания с удлиненными и укороченными сроками лечения;

неоднократная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года (кроме хронических рецидивирующих заболеваний, острых респираторных заболеваний);

повторная госпитализация по поводу одного и того же случая в течение 1 месяца.

При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявить руководству медицинского учреждения свое удостоверение и предписание с указанием цели экспертизы и ее вида (плановая, внеплановая). Медицинское учреждение обязано вести документальную регистрацию своей деятельности и с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации для экспертной проверки в соответствии с Требованиями, предъявляемыми к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение 2). Руководство медицинским учреждением обязано представить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю необходимую документацию. В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача, медперсонала медицинского учреждения. Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть обсужден с представителем проверяемого медицинского учреждения. По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение 3) в 2-х экземплярах и соответственно акты, указанные в приложениях 4, 5. С Актом знакомится руководство медицинского учреждения (главный врач, начальник медицинской службы), о чем ставится отметка в Акте "ознакомлен" и подпись. Один экземпляр Акта остается в медицинском учреждении, второй - в проверяющей медицинской организации.

5. Учет и отчетность медико-экспертной службы

Страховая медицинская организация ежеквартально информирует о проведенном экспертном контроле качества медицинской помощи комитеты по охране здоровья населения области и г. Новгорода. Отчетно-учетным документом является Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение 6), Акт экспертной оценки качества работы медицинских учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (приложение 4) и Акт экспертной оценки истории болезни (приложение 5). Специалист медицинского страхования не реже 1 раза в год по отчетно-учетным документам страховой медицинской организации проводит экспертный анализ состояния контроля качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями. Объем проверки должен быть не ниже 5 % от годового. Поводом к проверке может послужить обращение застрахованного или страхователя.

6. Порядок удержания и использования средств,
взыскиваемых в виде штрафных санкций

Если медицинское учреждение в 14-дневный срок не оспорило выводы экспертизы в лицензионной комиссии комитета по охране здоровья населения области, то на величину суммы штрафных санкций, указанных в Акте экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение 3), уменьшается сумма текущего финансирования с соответствующим отражением на счетах бухгалтерского учета лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и страховой компании.

Средства, удержанные с ЛПУ в виде штрафных санкций, распределяются по следующим направлениям:

10 % удержанных сумм в соответствии с Положением о порядке формирования и использования страховых резервов по ОМС поступают в резерв оплаты медицинских услуг и используются на оплату медицинских услуг на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования;

80 % сумм штрафных санкций направляются целевым назначением на проведение мероприятий по устранению выявленных недостатков непосредственно в проверяемом ЛПУ. При этом ЛПУ представляет в страховую компанию отчет о целевом использовании выделенных средств.

В случае выявления дефектов, связанных с халатностью или недобросовестным исполнением персоналом ЛПУ своих служебных обязанностей в резерв оплаты медицинских услуг направляется 90 % взыскиваемых сумм;

10 % сумм удержанных штрафных санкций поступают в доход страховой медицинской компании.

В случае превышения доходов медицинской компании над ее расходами суммы штрафных санкций зачисляются в запасной резерв финансирования предупредительных мероприятий в порядке и размерах, установленных отдельным договором между областным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской компанией.

7. Обжалование результатов экспертного контроля

При несогласии с результатами экспертной оценки медицинское учреждение имеет право оспорить их в лицензионной комиссии (далее - комиссия), куда в 14-дневный срок от момента получения Акта экспертной оценки необходимо представить мотивированную претензию (приложение 7). На время рассмотрения претензии ЛПУ в комиссии штрафные санкции приостанавливаются. При наличии претензии медицинского учреждения к другому медицинскому учреждению обжалование в комиссию должно быть подано в течение месяца с момента выставления претензии. К претензии должны быть приложены необходимые для экспертизы медицинские документы по конкретным случаям. Документы сдаются в комиссию под расписку. Комиссия должна рассмотреть претензию в 2-х недельный срок. О времени рассмотрения претензии руководство медицинского учреждения и страховой медицинской организации должно быть оповещено не позднее, чем за 3 дня. По согласию сторон может быть проведена дополнительная экспертиза с привлечением независимого врача-эксперта (по контракту). При этом оплату производит сторона, чьи действия признаны комиссией неправомерными. При повторных случаях наложения врачом-экспертом штрафных санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, медицинское учреждение имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту, о чем направляется письменное уведомление в страховую медицинскую организацию. В случае несогласия медицинского учреждения с выводами комиссии, оно вправе обжаловать это решение в порядке, установленном действующим законодательством.

Положение
о тарифной комиссии в системе обязательного медицинского
страхования в Новгородской области
(утв. распоряжением Администрации Новгородской области
от 12 октября 1995 г. N 786-рз)

С изменениями и дополнениями от:

15 февраля 1996 г., 6 декабря 2006 г.

1. Общие положения

1.1. Тарифная комиссия в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Новгородской области (в дальнейшем - комиссия) образована с целью согласования тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и урегулирования спорных вопросов, возникающих между субъектами обязательного медицинского страхования по механизму ценообразования в системе ОМС.

1.2. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующим законодательством Российской Федерации и иными нормативными актами, действующими на территории Новгородской области, а также настоящим Положением.

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Новгородской области от 6 декабря 2006 г. N 448-рз пункт 1.3 настоящего Положения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. Комиссия создается в количестве 9 человек (по должности):

председатель комитета по охране здоровья населения области;

исполнительный директор Новгородского областного фонда обязательного медицинского страхования (по согласованию);

президент Новгородской ассоциации врачей (по согласованию);

генеральный директор медицинской страховой компании, осуществляющей обязательное медицинское страхование неработающего населения области (по согласованию);

председатель областного комитета профсоюзов работников здравоохранения (по согласованию);

главный врач государственного учреждения здравоохранения "Новгородская областная клиническая больница" (по согласованию);

Глава Волотовского муниципального района (по согласованию);

Глава Крестецкого муниципального района (по согласованию);

Глава Хвойнинского муниципального района (по согласованию).";

1.4. Председателем комиссии является председатель комитета по охране здоровья населения области.

1.5. Тарифное соглашение разрабатывается членами рабочих групп, состав и количество которых определяется и утверждается приказом комитета по охране здоровья населения области.

1.6. Председатель и члены комиссии работают на общественных началах.

2. Задачи комиссии

2.1. Согласование решений по тарифному соглашению, подготовленных рабочими группами комитета по охране здоровья населения области и членами комиссии с последующим утверждением председателем комитета по охране здоровья населения - председателем тарифной комиссии.

2.2. Разрешение разногласий по вопросам ценообразования и формирования тарифов в системе ОМС.

2.3. Контроль исполнения решений комиссии.

3. Права и обязанности члена комиссии

3.1. Член комиссии обязан:

присутствовать на каждом заседании (кроме невозможности присутствия по уважительной причине);

руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями комитета по охране здоровья населения области;

выполнять решения комиссии;

обеспечивать решение поставленных перед комиссией задач;

давать заключение по представленным материалам в установленные сроки.

3.2. Член комиссии имеет право:

вносить свои замечания по рассматриваемым вопросам, повестке дня, порядку рассмотрения обсуждаемого вопроса;

запрашивать и получать необходимую информацию по существу рассматриваемых комиссией вопросов;

выражать особое мнение по вопросам повестки дня, которое должно быть зафиксировано в протоколе;

представлять проекты (альтернативные) по рассматриваемому вопросу.

4. Председатель комиссии

4.1. Председатель комиссии обязан:

организовывать и планировать деятельность комиссии, созывать плановые и внеплановые заседания;

предлагать варианты решений, разработанных членами комиссии;

4.2. Председатель комиссии имеет право:

вносить предложения по изменению состава комиссии;

привлекать сотрудников медицинских учреждений, областного фонда ОМС страховых медицинских организаций, ассоциации врачей с разрешения их руководителей для выполнения поручений членов комиссии;

ГАРАНТ:

Распоряжением Администрации Новгородской области от 6 декабря 2006 г. N 448-рз в пункт 4.3 настоящего Положения внесены изменения

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.3. Ответственность председателя комиссии.

Председатель комиссии несет ответственность за свои действия в соответствии с действующим законодательством и в пределах обязанностей, установленных настоящим Положением Председатель комиссии не несет ответственность за действия членов комиссии.

4.4. Председатель комиссии утверждает тарифное соглашение.

4.5. В случае отсутствия председателя комиссии на ее заседании функции председателя передаются по согласованию члену комиссии.

5. Ответственный секретарь комиссии

5.1. Ответственный секретарь комиссии является штатным сотрудником Новгородского областного фонда ОМС.

5.2. Ответственный секретарь комиссии является ответственным за ведение и оформление протоколов заседаний, оформление решений комиссии и организацию доведения решения комиссии до каждой из сторон.

5.3. Ответственный секретарь не является членом комиссии.

6. Регламент работы комиссии, порядок согласования
и подписания тарифного соглашения

6.1. Заседания комиссии должны проходить по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал.

6.2. Заседания комиссии созываются председателем (планово и внепланово).

6.3. На заседаниях комиссии рассматриваются проекты тарифного соглашения, подготовленные на основании предложений рабочих групп, при этом председатель комиссии совместно с ответственным секретарем:

за 10 дней до заседания комиссии обеспечивают копиями предлагаемого к рассмотрению проекта тарифного соглашения всех членов комиссии;

в течение 5 дней собирают предложения и замечания членов комиссии по проекту тарифного соглашения;

назначают дату заседания комиссии.

Комиссия рассматривает проект тарифного соглашения не позднее чем через 2 недели после даты его представления комиссии (регистрации документа ответственным секретарем).

6.4. Заседание комиссии правомочно в случае присутствия на нем всех членов комиссии.

6.5. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения на бланке комиссии и в течение 3-х дней передается каждой из сторон.

6.6. В случае неподписания одним из членов комиссии тарифного соглашения последнее отправляется на доработку в рабочие группы.

6.7. Заседание комиссии оформляется протоколом, в котором указываются дата проведения заседания, список присутствующих членов комиссии, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием выступавших, указывается полная формулировка принятых решений с указанием ответственных за исполнение лиц.

7. Исполнение решения

7.1. Тарифное соглашение, утвержденное председателем комитета по охране здоровья населения области, является окончательным и обязательным к исполнению на территории области.

7.2. Председатель и заинтересованная сторона осуществляет контроль за исполнением решения комиссии.