Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку оказания социальной
поддержки многодетным семьям
по улучшению жилищных условий

Регистрационный номер _________ / _______ Дата _____ _________________ 20 ______ г. _____________________________________ (подпись лица, принявшего заявление) Заполняется управлением по жилищным вопросам Администрации Великого Новгорода

В Администрацию Великого Новгорода от______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _________________________________________ Адрес:__________________________________ ________________________________________ Место работы:___________________________ ________________________________________ Тел. дом._______________служеб. _________ моб. ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить мою семью в список претендентов на участие в долгосрочной целевой программе "Социальная поддержка многодетных семей по улучшению жилищных условий" на 2011-2015.

1. Состав семьи, по которому определяется размер социальной выплаты

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи с указанием степени родства	Адрес регистрации по месту жительства

2. Расчет совокупного среднемесячного дохода заявителя и членов его семьи

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Доход по месту(ам) работы за 12 мес. (руб.)	Удержания и перечисления из дохода за 12 мес. (руб.)	Чистый среднемесячный доход (руб.)
Итого совокупный среднемесячный доход
Прожиточный минимум на семью

3. Состою на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении в _______________________________________________________________________ с "_____" ____________ 20____ г. Учетное дело N ______________________.

4. Я и члены моей семьи социальную поддержку на улучшение жилищных условий не получали.

В случае получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения я и члены моей семьи согласны на снятие с учета в качестве нуждающихся в жилом помещении.

Гарантирую достоверность представленных мною сведений. Администрация Великого Новгорода вправе делать любые запросы для проверки достоверности представленной мною информации.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

2)__________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

3)__________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

4)__________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

5)__________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

6)__________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

7)__________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

8)__________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

9)__________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

10)_________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

11)_________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

12)_________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

Я и члены моей семьи даем свое согласие Администрации Великого Новгорода на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подписи заявителя и членов его семьи:

1)_____________________/____________________________________________ _

2)_____________________/____________________________________________ _

3)_____________________/____________________________________________ _

4)_____________________/____________________________________________ _