Приложение 4. Наградной лист

Приложение 4
к областному закону "О звании
"Почетный гражданин Новгородской области"

                         Наградной лист

                                     ____________________________________

                                           (наименование награды

                                     ____________________________________

                                             Новгородской области

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (точное наименование организации)

3. Пол ____________  4. Дата рождения ___________________________________

                                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (Субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование __________________________________________________________

                      (наименование образовательной организации,

_________________________________________________________________________

                                 год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими  государственными,   ведомственными   наградами  награжден(а) и

даты награждений ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими   наградами  Новгородской  области,   муниципальными  наградами

награжден(а) и даты награждений _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации ___________________________________________________

11. Общий  стаж  работы   (трудовой,   общественной,  предпринимательской

деятельности) ___________________________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях

(среднее профессиональное и высшее образование), военную службу)

Месяц и год (мм. гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения  в  пунктах  1 - 12  соответствуют  данным общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов о получении образования и военного

билета.

     13.    Характеристика,    отражающая    конкретные   личные  заслуги

гражданина,  представляемого  к  присвоению  звания  "Почетный  гражданин

Новгородской  области",  согласно  части  1 статьи 1 областного закона "О

звании "Почетный гражданин Новгородской области".

     Руководитель организации

    (общественного объединения,

   индивидуальный предприниматель)*

___________________________________

        (фамилия, инициалы)

___________________________________

             (подпись)

М.П.

"_____" _______________ 20___ г.

                           СОГЛАСОВАНО**:

      Глава муниципального района

(городского округа) Новгородской области

________________________________________     _____________________

         (фамилия, инициалы)                       (подпись)

                                           М.П.

                                   "_____" _______________ 20___ г.

_________

*В случае представления к присвоению звания "Почетный гражданин Новгородской области" руководителя организации, наградной лист подписывается вышестоящим должностным лицом. В случае представления к присвоению звания "Почетный гражданин Новгородской области" индивидуального предпринимателя, наградной лист подписывается лично индивидуальным предпринимателем.

** Согласование требуется в случаях, когда инициаторами награждения являются коллективы организаций, общественных объединений или индивидуальные предприниматели.