Приложение. Анкета

Приложение
к рекомендациям по проведению
конкурсного отбора кандидатов
в члены Молодежного
парламента при Новгородской
областной Думе

Анкета
(заполняется собственноручно)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

1. Фамилия_______________________________________________________________

   Имя___________________________________________________________________

   Отчество______________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

2. Число, месяц, год и место       |

рождения                           |

(село, деревня, город, район,      |

область, край,                     |

республика, страна)                |

-----------------------------------+-------------------------------------

3. Гражданство (если изменяли, то  |

укажите, когда и по какой причине, |

если имеете гражданство другого    |

государства - укажите)             |

-----------------------------------+-------------------------------------

4. Образование (когда и какие      |

учебные заведения окончили, номера |

дипломов)                          |

Направление подготовки или         |

специальность по диплому           |

Квалификация по диплому            |

-----------------------------------+-------------------------------------

5. Послевузовское профессиональное |

образование: аспирантура,          |

адъюнктура (наименование           |

образовательного или научного      |

учреждения, год окончания)         |

Ученая степень, ученое звание      |

(когда присвоены, номера дипломов, |

аттестатов)                        |

-----------------------------------+-------------------------------------

6. Какими иностранными языками и   |

языками народов Российской         |

Федерации владеете и в             |

какой степени (читаете и переводите|

со словарем, читаете и можете      |

объясняться, владеете свободно)    |

-------------------------------------------------------------------------

7.  Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи)

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

8. Паспорт или документ, его заменяющий__________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

-------------------------------------------------------------------------

9.  Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"________________________ 20___г.           Подпись _________________