Приложение 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Новгородской области от 15 августа 2011 г. N 1033-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к областному закону "О выборах
депутатов Новгородской областной
Думы"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

10 июня 2009 г., 1 июля, 3 декабря 2010 г., 15 августа 2011 г.

Выборы депутатов Новгородской областной Думы1

"___" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _____________________________________________,

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ______________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

__________________________________________________________________

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее