Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Новгородской области от 15 августа 2011 г. N 1033-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к областному закону "О выборах
депутатов представительного
органа муниципального образования
в Новгородской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

6 ноября 2009 г., 1 июля, 3 декабря 2010 г., 15 августа 2011 г.

Выборы депутатов ___________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального

____________________________________________________________________

образования в соответствии с уставом муниципального образования)1

"___" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов от избирательного объединения _________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения ______________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 части 6 статьи 30 областного закона "О выборах депутатов представительного органа муниципального образования в Новгородской области" указал свою принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.