Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации и способе ее доставки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Новгородской области от 6 июля 2011 г. N 304 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по плате
за жилое помещение и коммунальные
услуги в денежной форме отдельным
категориям граждан, проживающим на
территории Новгородской области

____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

городского округа, муниципального района области)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации и способе ее доставки
)

С изменениями и дополнениями от:

29 января 2009 г., 6 июля 2011 г.

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

____________________________________________________________________

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства)

2. Адрес места жительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

4. Дата и место рождения:

_________________________________________________________________

5. Сведения о законном представителе недееспособного лица: *

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи
* - указываются при подаче заявления законным представителем лица, имеющего право на получение ЕДК и являющегося недееспособным.

Дата и место рождения:

____________________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

6. Прошу назначить мне ЕДК по категории:

____________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на ЕДК)

в соответствии с

____________________________________________________________________

(дата, номер,

____________________________________________________________________

название закона)

7. Прошу назначить мне ЕДК через:

7.1. Организацию федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

7.2. Кредитную организацию

______________________________________________

____________________________________________________________________

8. К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)

___________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)

___________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)

___________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)

___________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)

9. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ЕДК, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ЕДК.

10. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой моих персональных данных, необходимых для начисления и выплаты ЕДК, согласен.

Срок действия настоящего согласия - весь период получения ЕДК.

Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста, принявшего документы

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы