Приложение 1. заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Новгородской области от 27 января 2012 г. N 21 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты на строительство или приобретение жилого
помещения отдельным категориям граждан
(с изменениями от 27 января 2012 г.)

	(руководителю органа местного самоуправления городского округа, поселения)
	гражданина (ки) _______________________
	(Ф.И.О.)
	____________________________________ ,
	проживающего (ей) по адресу: ___________

заявление.

Прошу предоставить мне, ______________________________________ ,

(Ф.И.О.)

паспорт серия _______ N ________, выдан ____________________________ ,

(кем, когда)

удостоверение _____________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение жильем за счет средств федерального бюджета)

серия _______ N________, выдано ___________________________________ ,

(кем, когда)

единовременную денежную выплату на строительство или приобретение жилого помещения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

С условиями получения и использования единовременной денежной выплаты ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

"___" _________ 20 __ года __________________

(подпись)

Я и члены моей семьи (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем) даем согласие на обработку своих персональных данных уполномоченными органами.

"__" ___________ 20__ года __________________________________________

(подпись гражданина, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ года __________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ года __________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ года _________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)