Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Великого Новгорода
от 4 октября 2012 г. N 4387

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача материалов
топографической съемки"

Примерная форма

Срок исполнения: 30 дней В Администрацию Великого Новгорода

Дата исполнения: __________________________________

"____" ____________ 20 г. (ФИО заявителя или наименование

__________________________________

организации)

__________________________________

(адрес организации или место жительства

__________________________________

заявителя)

__________________________________

(телефон)

Заявление от ______________ N _____
о выдаче материалов топографической съемки

Прошу выдать копии материалов топографической съемки в масштабе 1:500 земельного участка (в электронном или бумажном виде) по адресу: _____________

_______________________________, для _________________________________

(цель использования материалов)

____________________________________________________________________ .

_________________________ __________________________________________

(подпись заявителя) (ФИО)

Подпись заявителя _____________ ______________________________________,

(ФИО)

__________ года рождения, предъявившего(ей) паспорт: серия ________________

N __________________, выданный ______________________________________,

(кем, когда)

удостоверяю _______________________ ________________________________

(подпись) (ФИО специалиста)