Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Великого Новгорода
от 24 октября 2012 г. N 4710

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешительного
письма на разработку проекта
перепланировки и (или) переустройства"

Примерная форма

Срок исполнения: 40 дней В Администрацию Великого Новгорода

Дата исполнения: от _________________________________

(ФИО заявителя или наименование

"____"__________ 20___г. _____________________________________

организации)

_____________________________________

(адрес организации или место жительства

_____________________________________

заявителя)

________________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ от ________________N _______
о подготовке и выдаче разрешительного письма на разработку проекта перепланировки и (или) переустройства

Прошу(сим) выдать разрешительное письмо на разработку проекта перепланировки и (или) переустройства и технические условия на подключение к инженерным сетям (водоснабжение, бытовая канализация, газоснабжение, теплоснабжение, телефонизация, электроснабжение, радиофикация и т.д.)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___.

Характеристика намерения

Адрес объекта__________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Общая информация об объемах потребляемых ресурсов:

энергообеспечение__________________________ Ккал/час; кВт/час

водоснабжение______________________________ куб. м/сут.

водоотведение______________________________ куб. м/сут.

электроснабжение___________________________ кВт/час

газоснабжение______________________________ куб. м/сут.

телефонизация______________________________ количество пар

другое______________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Подпись _________________________________, ___________года рождения, предъявившего(ей) паспорт: серия _______________ N _______________________,

выданный ______________________________________________________________,

(кем, когда)

удостоверяю ____________________ _______________________________________

(подпись) (ФИО специалиста)

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешительного
письма на разработку перепланировки
и (или) переустройства"

Блок-схема
предоставления муниципальной услуги