Приложение 2.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Новгородской области от 4 июня 2014 г. N 571-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 2.1

Приложение 2.1
к областному закону "О выборах депутатов
представительного органа муниципального
образования в Новгородской области"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов ___________________________________________________

                   (наименование представительного органа муниципального

      образования) в соответствии с уставом муниципального образования)1

                        "___" __________________ года

                               (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

в депутаты ______________________________________________________________

      (наименование представительного органа муниципального образования в

                   соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения ___________________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________.

     (фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее

          чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)2

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
....

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения ____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения