Приложение 1. Заявление о назначении денежных средств

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 ноября 2017 г. - Закон Новгородской области от 27 октября 2017 г. N 177-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к областному закону
"Об установлении порядка и размера
выплаты денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
в приемной семье, а также об установлении
порядка предоставления дополнительных мер социальной
поддержки в виде выплаты денежных средств на
содержание лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"
(с изменениями от 27 октября 2017 г.)

                         В ______________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                         _______________________________________________,

                         проживающего(ей) по адресу: ____________________

                         _______________________________________________,

                         паспорт: серия _____________ N ________________,

                         выдан (кем) ____________________________________

                         дата выдачи ____________________________________

                         Телефон ________________________________________

                         Адрес электронной почты ________________________

                         Заявление

                о назначении денежных средств

   Прошу назначить выплату денежных средств на содержание ребенка _______

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в размере ____________________________ рублей с ________________________.

             (размер норматива                       (дата с которой

            выплаты денежных средств)               назначается выплата)

     Обязуюсь  в  случае  перемены  места  жительства  и  других случаях,

влекущих  за  собой  прекращение  выплаты  денежных средств (установление

места  жительства родителей ребенка, их излечение, освобождение родителей

подопечного  из  мест  лишения  свободы и прочие обстоятельства, влекущие

утрату    статуса   ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей),  в

3-дневный срок известить об этом орган местного самоуправления.

     Порядок взыскания излишне выплаченных денежных  средств мне разъяснен

 и понятен.

"____" ____________ 20____ года _________________ _______________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Прошу перечислять денежные средства на номинальный счет________

_________________________________________________________________________

                      (реквизиты номинального счета)

"____" ____________ 20____ года _______________ _______________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)