Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новгородской области
от 25 января 2016 г. N 25

"Приложение 1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты на строительство или приобретение жилого
помещения отдельным категориям граждан

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            гражданина (ки)______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            проживающего (ей) по адресу:_________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                           заявление

Прошу предоставить мне,__________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

(если ранее имели другие фамилию,  имя,  отчество, то укажите  предыдущие

                                 Ф.И.О.)

паспорт: серия _______ N ________, выдан________________________________

________________________________________________________________________,

                            (кем, когда)

удостоверение___________________________________________________________

              (наименование документа, подтверждающего право гражданина

              на обеспечение жильем за счет средств федерального бюджета)

серия _______ N _______, выдано_________________________________________,

                                              (кем, когда)

единовременную денежную выплату на строительство или приобретение

жилого помещения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

С условиями   получения и использования  единовременной денежной  выплаты

ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

"__" ___________ 20__ года _________________________________ И.О. Фамилия

                                  (подпись гражданина)

"__" ___________ 20__ года _________________________________ И.О. Фамилия

                       (подпись совершеннолетнего члена семьи)

"__" ___________ 20__ года _________________________________ И.О. Фамилия

                       (подпись совершеннолетнего члена семьи)

"__" ___________ 20__ года _________________________________ И.О. Фамилия"

                       (подпись совершеннолетнего члена семьи)