Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3
к областному закону "О Почетном
знаке Новгородской области "За
верность родительскому долгу"

Наградной лист

1. Сведения о родителях (приемных родителях, усыновителях), представляемых к награждению:

N п/п	Представляемые сведения	Мать (приемная мать, усыновитель)	Отец (приемный отец, усыновитель)
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата и место рождения
3.	Место работы, должность
4.	Трудовой стаж
5.	Домашний адрес, телефон
6.	Дата регистрации в Новгородской области
7.	Свидетельство о заключении брака (серия, номер, когда и кем выдано)
8.	Образование (специальность по диплому, наименование учебного заведения и год его окончания)
9.	Ученая степень, ученое звание
10.	Государственные награды, год награждения
11.	Награды Новгородской области, год награждения

2. Характеристика семьи с указанием заслуг родителей (приемных родителей, усыновителей).

3. Сведения о детях:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий (место работы (учебы), должность, краткая характеристика с указанием рода занятий детей и их достижений)

Сведения в п.п. 1 - 3 соответствуют данным документов, удостоверяющих личность, трудовой книжки и документам, представленным коллективами организаций по месту работы родителей, общественных объединений, индивидуальных предпринимателей.

Глава муниципального района (городского округа) области		(фамилия, инициалы)

М.П.

"		"		20		г.
							(подпись)