Приложение 1. Заявление о назначении денежных средств

Приложение 1
к областному закону
"Об установлении порядка и размера
выплаты денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
в приемной семье, а также об установлении
порядка предоставления дополнительных мер социальной
поддержки в виде выплаты денежных средств на
содержание лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                         В_______________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления либо

                          _______________________________________________

                             государственной областной образовательной

                                             организации)

                          _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                         проживающего(ей) по адресу:_____________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         Паспорт: серия_________________ N_______________

                         выдан (кем)_____________________________________

                         дата выдачи ____________________________________

                         Телефон ________________________________________

                          Заявление

                о назначении денежных средств

               от _________________   N_______

     Прошу назначить выплату денежных средств на содержание ребенка _____

                                                                (фамилия,

_________________________________________________________________________

                     имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Обязуюсь  в  случае  перемены  места  жительства  и  других случаях,

влекущих  за  собой  прекращение  выплаты  денежных средств (установление

места  жительства родителей ребенка, их излечение, освобождение родителей

подопечного  из  мест  лишения свободы и пр.), в 3-дневный срок известить

об этом орган местного самоуправления.

     Порядок    взыскания    излишне  выплаченных  денежных  средств  мне

разъяснен и понятен.

   __________________________/________________________ /

     (подпись заявителя)       (расшифровка подписи)

     Прошу перечислять денежные средства на банковский счет ребенка______

                                                             (номер счета

_________________________________________________________________________

                   и наименование кредитной организации)

  "____" _________ 20 года     ___________________/ ___________________/

                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)