Приложение 5. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления на распоряжение средствами регионального капитала "Первый ребенок"

Информация об изменениях:

Закон дополнен приложением 5 с 10 мая 2021 г. - Закон Новгородской области от 29 апреля 2021 г. N 705-ОЗ

Приложение 5
к областному закону
"О региональном капитале
"Первый ребенок"

                                     В __________________________________

                                           (наименование областного

                                         государственного учреждения,

                                     ____________________________________

                                       осуществляющего полномочия по

                                                 предоставлению

                                     ____________________________________

                                              социальных выплат)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании ранее поданного заявления на распоряжение средствами

           регионального капитала "Первый ребенок"

_________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках указывается прежняя фамилия, если менялась), имя,

              отчество (при наличии) заявителя)

     1. Сертификат  на  региональный  капитал  "Первый ребенок" (дубликат

сертификата) серия _______ N ___________________.

     2. Дата рождения заявителя _________________________________________

                                        (число, месяц, год)

     3. Документ, удостоверяющий личность заявителя, ____________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу  ранее  поданное  мной  заявление  на  распоряжение средствами

регионального  капитала  "Первый  ребенок"  от  ________________________,

зарегистрированное под номером _______________, аннулировать.

     Документы, прилагаемые к указанному заявлению, прошу вернуть.

"____" ___________ 20 ___ года ________________________

                                  (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Заявление гражданки(ина) ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

     Ранее представленные документы возвращены.

________________________ ___________________ ____________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)   (Ф.И.О. специалиста)

    МП

_________________________________________________________________________

                         (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

     Заявление гражданки(ина) ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              заявителя)

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

     Ранее представленные документы возвращены.

________________________ ___________________ ____________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)   (Ф.И.О. специалиста)