Приложение 5. Основные сведения о повреждении (разрушении) обьектов и материальном ущербе о повреждении (разрушении)

Приложение 5
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Администрации области

Основные сведения о повреждении (разрушении) обьектов и материальном
ущербе о повреждении (разрушении)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

(наименование объектов жилищно-коммунального хозяйства, социальной сферы,

                          мосты, дороги и т.п.)

и материальном ущербе от __________________________________, произошедшей

                        (наименование чрезвычайной ситуации)

"__" _______200_года  в _________________________________

                        (наименование населенного пункта)

N п/ п	Наименование пострадавшего- объекта (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характе- ристика повреж- дения	Согласно данным бухгалтерского учета:			Остаточная стоимость по состоянию на "__"_____ 200_ года (тыс.руб.)*	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Сумма страхо- вого возмеще- ния (тыс.руб .) **
				год возве- дения	балансовая стоимость по состоянию на "_" _____ 200_года(тыс.руб .)	амортизация по состоянию на "_"_____200_го да(тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель организации                  _______________ /инициалы,  фамилия/

(на балансе которой находятся объекты)      (подпись)

М.П.

"____" ___________ 200   года

* - подтверждается документами государственного унитарного предприятия технической инвентаризации.

** - подтверждается документами страховой организации.