Приложение 2. Акт обследования поврежденного (разрушенного) объекта

Приложение 2
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Администрации области

Согласовано                                Утверждаю

Руководитель органа,  специально           Руководитель организации

уполномоченного на решение задач

в  области  защиты   населения и

территорий    от    чрезвычайных

ситуаций и  гражданской  обороны

при          органе     местного

самоуправления

__________  /инициалы,  фамилия/           __________ /инициалы, фамилия/

(подпись)                                  (подпись)

   М.П.                                    М.П.

"____" ___________ 200   года              "____" ___________ 200   года

Акт
обследования поврежденного (разрушенного) объекта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Объект поврежден (разрушен) в результате ________________________________

                               (наименование, дата чрезвычайной ситуации)

в _______________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

         (размер, материал, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, площадь, объем)

Сумма нанесенного ущерба __________________ тыс.руб.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_______________  _____________  ________  /инициалы, фамилия/

  (должность)      (подпись)     (дата)

     Члены комиссии:

_______________  _____________  ________  /инициалы, фамилия/

  (должность)      (подпись)     (дата)

_______________  _____________  ________  /инициалы, фамилия/

  (должность)      (подпись)     (дата)

_______________  _____________  ________  /инициалы, фамилия/

  (должность)      (подпись)     (дата)