Приложение. Анкета первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий

Приложение
к государственному стандарту
предоставления временного приюта лицам без определенного места
жительства и определенных занятий и другим гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации,
в Новгородской области

АНКЕТА
первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий
(отмечать только один вариант, если не указано иное)

1.	Ваш пол?
	1) мужчина			2) женщина
2.	Ваш возраст
3.	Ваше семейное положение?
	1) не был женат (замужем) 2) женат (замужем) 3) разведен (разведена)			4) живем вместе, но не зарегистрированы 5) вдовец (вдова)
4.	Есть ли у Вас дети?
	1) нет			2) да
5.	Если есть, то сколько?
	1) один ребенок 2) двое детей			3) трое детей 4) более трех детей
6.	Ваше образование?
	1) начальное, неполное среднее 2) среднее			3) среднее специальное 4) неоконченное высшее, высшее
7.	Где Вы работали?
	1) промышленность 2) строительство 3) торговля, сфера обслуживания 4) военная служба			5) сельское хозяйство 6) транспорт, связь 7) наука, образование 8) нигде не работал
8.	Кем Вы работали?
	1) специалист (инженерно-технический) 2) специалист (гуманитарный) 3) рабочий в промышленности 4) разнорабочий			5) рабочий в сельском хозяйстве 6) военнослужащий 7) нигде не работал 8) другое _________________________
9.	Считаете ли Вы себя верующим человеком?
	1) да			2) нет

10.	Имеете ли Вы судимости?
	1) да		2) нет
11.	Если да, то укажите общее количество лет, проведенных в местах лишения свободы
	1) от 1 года до 3 лет 2) от 3 до 5 лет		3) от 5 до 10 лет 4) свыше 10 лет
12.	Из какого населенного пункта (город, область, страна, республика) Вы прибыли? _______________________________________________
13.	Как давно Вы ведете бездомный образ жизни?
	1) до 1 года 2) от 1 года до 3 лет		3) от 3 до 5 лет 4) свыше 5 лет
14.	Что явилось причиной Вашего бездомного образа жизни?
	1) утрата средств к существованию 2) отсутствие постоянного места работы 3) возвращение из мест лишения свободы 4) болезнь 5) квартирные махинации		6) недружелюбные отношения с родственниками, конфликт в семье 7) смерть близких родственников 8) стремление к вольной жизни 9) другое _______________________
15.	Что Вас больше всего тревожит в настоящее время?
	1) болезнь 2) отсутствие продуктов питания 3) страх перед завтрашним днем 4) отсутствие документов и прописки 5) необходимость добраться до дома 6) недоступность медицинского обслуживания 7) устройство в дом-интернат 8) невозможность получить постоянную работу		9) правовая незащищенность 10) гигиеническое состояние тела 11) мысли об окончании жизни 12) отсутствие общественно полезного дела 13) сложность человеческих отношений и общения 14) одиночество, отсутствие родственных связей 15) другое _______________________
16.	Какие у Вас сложились отношения с другими бездомными?
	1) нас связывают взаимопонимание и взаимопомощь 2) стараемся не вступать в конфликты друг с другом 3) не замечаем друг друга, не общаемся между собой		4) наши отношения можно назвать конфликтными 5) другое _______________________
17.	Проживая без крыши над головой, Вы предпочитаете?
	1) быть одному 2) собираться по 2-3 человека		3) собираться большой группой
18.	Какие меры Вы предпринимали для определения на жительство?
	1) обращался в органы милиции 2) обращался в органы социальной защиты 3) хотел вернуться на прежнее место жительства		4) обращался к своим родственникам и знакомым 5) никуда не обращался 6) другое __________________________
19.	Вы пытались искать работу?
	1) да		2) нет
20.	Если да, то какие меры Вы предпринимали чтобы найти постоянную работу?
	1) обращался на биржу труда 2) обращался в органы социальной защиты		3) обращался по прежнему месту работы
21.	Ваши планы на будущее (не более трех ответов)?
	1) обращусь на биржу труда 2) обращусь за помощью в органы милиции 3) обращусь в органы социальной защиты 4) вернусь домой, в семью 5) постараюсь устроиться в дом-интернат		6) постараюсь найти работу 7) постараюсь найти жилье 8) ничего не буду делать, мне привычно так жить 9) не знаю, не думал 10) другое ________________________
22.	Находились ли Вы раньше в специальных учреждениях?
	1) в приемнике-распределителе 2) отбывал срок заключения 3) жил в специальном интернате		4) пребывал в ночлежном доме (ночлежке) 5) другое __________________________
23.	Если находились в специальном интернате или ночлежке, то почему покинули их?
	1) плохое отношение персонала 2) плохие отношения с проживающими 3) хотел встретиться с друзьями 4) окончился срок пребывания		5) стало скучно 6) хотелось свободы 7) другое __________________________
24.	Чем бы Вы хотели заниматься для того, чтобы отвлечься от повседневной жизни, Ваши увлечения?
	1) вышивать или шить 2) работы по дереву 3) работы по железу 4) пение 5) художественная самодеятельность 6) чтение книг и газет		7) рыбачить, собирать грибы 8) работать на земле 9) писать стихи 10) никакого 11) другое ________________________
25.	Отметьте, какой вид социальных услуг Вам жизненно необходим (на каждый из вариантов не более 3-4 ответов)
	Вариант А		Вариант Б
	1) материальная помощь в виде продуктов питания 2) материальная помощь в виде одежды 3) материальная помощь в виде обуви 4) предоставление места в доме-интернате 5) содействие социальной и трудовой реабилитации 6) предоставление временного ночлега 7) другое ___________________		1) медицинская помощь 2) психологическая и психотерапевтическая помощь 3) юридическая помощь 4) социально-консультативная помощь 5) консультация геронтолога (специалист по работе с людьми пожилого возраста) 6) другое __________________________