Приложение 2. Заявка на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Решением Думы Великого Новгорода от 28 июня 2007 г. N 576 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению о порядке производства
работ по прокладке, реконструкции и
ремонту инженерных подземных коммуникаций
и сооружений в Великом Новгороде

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                 Заявка

                     на производство земляных работ

С изменениями и дополнениями от:

28 июня 2007 г.

     Великий Новгород             от "_____"_______________200 __ года

     Заказчик:________________________________________________________

                 (наименование организации,

______________________________________________________________________

           Ф.И.О. руководителя организации, номер телефона)

     Юридический адрес:_______________________________________________

______________________________________________________________________

     банковские реквизиты:____________________________________________

______________________________________________________________________

     Подрядчик:_______________________________________________________

               (наименование  организации,  Ф.И.О. руководителя)

______________________________________________________________________

     Юридический адрес:_______________________________________________

_____________________________________________________________________,

     банковские реквизиты:____________________________________________

_____________________________________________________________________,

     просят выдать разрешение на производство земляных работ на участке

     _________________________________ от ул. ___________________ до

     ул.  __________________________, протяженностью  ______  м,  шириной

траншеи

     (котлована)  _______ м, в т.ч.:  проезжая  часть  _______м,  тротуар

____________ м,

     газон        ______        м,       грунт       ________м,       для

______________________________________

    (цель работы)

_______________________________________________________________________

     Земляные работы будут выполнены в срок с "____"________200__года по

     "_____"____________ 200 __ года с полным восстановлением  в  эти  же

сроки нарушенного благоустройства (полное восстановление  проезжей  части

дорог,  тротуаров,   придомовых    территорий    с    усовершенствованным

(асфальтобетонным)  покрытием,  объектов  озеленения  и  других  объектов

благоустройства).

     Подтверждаем, что производство  земляных  работ  на  данном  объекте

обеспечено финансированием, материалами, механизмами,  автотранспортом  и

рабочей  силой,  типовыми  щитами  ограждений,  пешеходными    мостиками,

дорожными знаками, информационным щитом.

     Полное восстановление нарушенного благоустройства произведут:

     организация, исполнитель муниципального заказа на  выполнение  работ

по текущему ремонту и содержанию проезжей части дорог Великого Новгорода"

на основании договора от "____" _________ 200 __г. N__.

     организация, исполнитель муниципального заказа на  выполнение  работ

по  текущему  содержанию  объектов  озеленения  Великого  Новгорода"   на

основании договора от "___" _____ 200 _г. N__.

     По окончании работ  по  восстановлению  нарушенного  благоустройства

объекты благоустройства будут сданы комиссии Уполномоченной организации.

     В  случае  несвоевременного  продления  сроков  производства  работ,

установленных  разрешением,  обязуемся  оплачивать  выполнение  работ  по

тарифам, установленным за самовольное производство работ.

     Ответственным    за        производство        работ        назначен

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и должность ответственного лица, номер телефон)

     Я, ________________________________________________________,обязуюсь

                      (Ф.И.О.  ответственного  лица)

     соблюдать Положение  о  порядке  производства  работ  по  прокладке,

реконструкции и ремонту инженерных подземных коммуникаций и сооружений  в

Великом Новгороде, утвержденное решением  городской  Думы  от  28.01.2000

N 842, сроки  производства  работ,  установленные   разрешением,    сроки

производства работ и  условия  (предписания),  выданные  соответствующими

организациями (службами) при согласовании производства работ.

     "____" _________ 200 __ года________________________________________

                    (подпись лица, ответственного за производство работ)

     Разрешение     на     производство     работ    доверяем    получить

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О., должность, место работы)

     Приложение:

     1. Ситуационный план.

     2. Проект    производства    работ    с    полным    восстановлением

благоустройства.

     3. Проект (схема) организации дорожного движения.

     ЗАКАЗЧИК                               ПОДРЯДЧИК

     ______________________________         ____________________________

     (должность,   Ф.И.О.)                  (должность, Ф.И.О.)

     М.П._________________________          М.П. _______________________

              (подпись)                                (подпись)