Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 14 мая 1997 г. N 141 "О введении учетной формы "Направление на медико-социальную экспертизу" (утратил силу)
- Приложение 1. Форма N 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу"
Приложение 1. Форма N 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу"
ГАРАНТ:
Настоящая форма фактически прекратила действие в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2007 г. N 77, утвердившего новую форму N 088/у-06
О порядке заполнения настоящей формы см. Инструкцию Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 1999 г. N 06-23/6-20
Приложение 1
Код формы по ОКУД ________________
Код учрежд. по ОКПО ______________
+-------------------------------+----+----------------------------------+
|Министерство здравоохранения | |Медицинская документация Форма |
|Российской Федерации | |N 088/у-97 Утверждена приказом |
| | |Минздрава России от 14.05.97 N 141|
+-------------------------------+----+----------------------------------+
|Наименование учреждения, адрес | | |
| | | |
+-------------------------------+----+----------------------------------+
Направление на медико-социальную экспертизу
(утв. приказом Минздрава РФ 14 мая 1997 г. N 141)
Дата выдачи " ___ " __________ 199 ___ г.
_________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Дата рождения _______________________ Пол ____________________________
3. Адрес больного _______________________________________________________
4. Инвалид __________ группы. 5. Место работы ___________________________
6. Адрес места работы ___________________________________________________
7. Профессия ___________________ 8. Должность ___________________________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с " ____" 199 _г.
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата
обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по
восстановлению трудоспособности).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|Числа месяца с _______ по ________ | Наименование болезни |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
13. Наименование профессии и условия работы за последний год:____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного
обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Ренгенологические исследования: _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Лабораторные исследования: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Дополнительные методы исследования: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Диагноз при направлении на МСЭ: 1) основное заболевание (клиническая
характеристика по принятой МКБ) _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) сопутствующие заболевания: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3) осложнения: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18.1. Нарушения основных функций организма (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и
Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.2): _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18.2. Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и
Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.5): _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности,
окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование,
необходимость продления больничного листка (подчеркнуть)
Председатель КЭК ________________ Члены ___________________
___________________
___________________
Код формы по ОКУД ________________
Код учрежд. по ОКПО ______________
+-------------------------------+----+----------------------------------+
|Министерство здравоохранения | |Медицинская документация Форма |
|Российской Федерации | |N 088/у-97 Утверждена приказом |
| | |Минздрава России от 14.05.97 N 141|
+-------------------------------+----+----------------------------------+
|Наименование учреждения, адрес | | |
| | | |
+-------------------------------+----+----------------------------------+
Извещение лечебно-профилактического учреждения
о заключении учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы
1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата ________________________ 3. N акта освидетельствования___________
4. Диагноз учреждения государственной службы МСЭ ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Степень нарушения функций организма (согласно принятой Классификации,
утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава
России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.4): _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и
Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.5): _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Заключение учреждения государственной службы МСЭ _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Рекомендации по медицинской реабилитации _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель учреждения
государственной службы МСЭ _________________
Дата отправки " ____ " __________ 199 ___ г.
Открыть документ в системе ГАРАНТ